本指南为年龄≥19 岁需要择期或紧急手术或正在出血且需要紧急逆转的患者提供直接口服抗凝剂（DOAC）和华法林的管理建议。
主要建议
- 对于接受抗凝治疗的患者，应尽可能择期进行手术，以便进行计划内的围手术期抗凝治疗。
- 尽可能与执行手术的医生讨论适当的围手术期抗凝管理方案。
- 对于出血风险极低的手术，无需暂时停用口服抗凝剂。所有其他手术均需暂时停药。停药时间的长短取决于抗凝剂的类型、血栓形成风险以及与手术相关的出血风险。
- 低分子肝素（LMWH）桥接治疗仅适用于服用华法林且具有非常特定且高血栓风险因素的患者。直接口服抗凝药（DOAC）不建议进行桥接治疗。
- 对于可能发生危及生命的出血的患者或需要紧急/急诊手术的患者，应迅速逆转抗凝剂的作用。
- 对于长期服用 DOAC 治疗剂量的患者，如果接受大型手术，术后需要预防性服用 DOAC，则应与外科医生讨论何时重新开始服用治疗剂量。
治疗方面的考虑
口服抗凝药物（OAC）治疗的围手术期管理需要在抗凝治疗期间进行手术时出血风险与中断抗凝治疗时血栓形成风险之间取得平衡。出血风险受患者年龄、相关疾病、手术类型和部位、手术入路、切口和缝合方式、术者技能以及术后麻醉（例如硬膜外麻醉）的影响。血栓形成风险取决于既往疾病、距上次血栓事件的时间以及手术的血栓形成效应。目前尚无已验证的风险评分能够准确预测或评估最终结果。围手术期抗凝治疗建议主要基于临床试验评估的方案、临床经验和专家共识。
对于接受抗凝治疗的患者，应尽可能择期进行手术，以便计划性地逆转抗凝作用。对于近期发生过血栓栓塞事件（例如，过去三个月内）的患者，应考虑推迟择期手术，以降低复发性卒中或血栓形成的风险。
对于出现可能危及生命的出血或需要紧急手术的患者，必须迅速逆转口服抗凝药（OAC）的作用。目前已有针对华法林和达比加群的特异性逆转剂，可加速正常的止血过程。
手术出血风险
手术出血风险取决于手术本身的性质、手术的紧迫性以及操作者的技术水平。患者的合并症和用药情况也会影响特定手术过程中的出血风险。许多机构都提供了关于手术出血风险分类的建议，但这些建议并非总是完全一致。这些建议并非旨在取代临床判断，也并非否定在对出血风险存在疑问时咨询执行手术的医生的重要性。例如，加拿大血栓协会将手术出血风险分为极低、低/中度或高风险，而区域医学影像指南则将手术分为低风险组和高风险组。这强调了主动咨询执行手术的医生以确保患者获得适当且安全的护理的重要性。有关特定手术出血风险的更多信息，请参阅图 1：手术出血风险 和附录 A：何时在医学影像检查中停用抗血小板和抗凝药物 。
图 1：手术出血风险（改编自加拿大血栓形成协会，2021 年）
华法林围手术期管理
华法林必须停用数日，以使抗凝效果恢复正常。老年患者和目标国际标准化比值 (INR) 较高（例如 INR 3.0）的患者可能需要更长时间。请参阅下文图2： 华法林围手术期管理注意事项 ，了解如何确定术前“安全”INR 值（本文中简称“安全 INR”）、是否需要过渡治疗以及停药的确切时间。
对于留置硬膜外导管的患者，暂停华法林治疗的特殊注意事项：
- 在拔除硬膜外导管之前，不要开始服用华法林。
- 可以在进行硬膜外麻醉的情况下使用标准预防剂量的低分子肝素。
- 硬膜外导管置入后，不要给予治疗剂量的低分子肝素或任何新型口服抗凝剂。
- 注射低分子肝素后 12 小时内不应拔除硬膜外导管。
- 拔除硬膜外导管后4 小时内（且无神经系统问题）不得给予低分子肝素。
- 务必与麻醉师讨论硬膜外导管拔除的时间。
DOAC 的围手术期管理
围手术期直接口服抗凝药（DOAC）管理方案已在临床研究中得到评估，并在共识建议和生产商说明书中得到详细描述。DOAC末次给药时间主要取决于手术出血风险、患者肾功能和药物半衰期。 更多详情 请参见图3：DOAC围手术期管理注意事项 ，以及下文中关于DOAC管理的其他注意事项：
- 由于新型口服抗凝药（DOACs）起效和失效迅速，因此无需使用速效抗凝剂（例如低分子肝素）进行桥接治疗。
- 对于严重肾功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）的患者，DOAC末次给药时间尚不明确。由于这些患者DOAC清除延迟，因此可能需要比图 3“DOAC围手术期管理注意事项” 中建议的更长的停药时间。请咨询专科医生以确定术前何时停用DOAC（例如，RACE咨询热线）。
- 对于接受椎管内麻醉或术后镇痛（例如硬膜外麻醉）的患者，一些麻醉医师倾向于延长DOAC停药时间，而非图3中建议的时间：DOAC围手术期管理注意事项。请与麻醉医师进一步讨论。
快速逆转严重出血或紧急手术
出血是所有抗凝剂常见的副作用。当患者出现严重出血或需要紧急手术时，必须迅速完全逆转口服抗凝药（OAC）的作用。华法林和新型口服抗凝药（DOAC）的逆转剂概述如下。
控制出血源至关重要。对于出血严重或需要进行出血风险极高的操作（例如神经外科手术）的患者，还应考虑以下事项：12
- 通过输注血小板维持血小板计数 >50 X 109/L（如果颅内出血，则 >100 X 109/L）。
- 如果患者正在接受抗血小板治疗（乙酰水杨酸除外），则考虑输注血小板。
- 对于创伤相关性凝血功能障碍（创伤后3小时内静脉注射1克）或异常子宫出血（口服或静脉注射1克），可考虑使用氨甲环酸。禁用于血尿，且对胃肠道出血无明确疗效。
- 如果纤维蛋白原<1.5 g/L，建议补充纤维蛋白原。
快速逆转华法林作用的治疗药物
血浆来源的凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 是快速逆转华法林作用最有效的药物。其作用可在数分钟内显现，并持续长达 6 小时。必须同时服用维生素 K 才能实现持续逆转。有关如何使用 PCC 和维生素 K 联合快速逆转华法林作用的流程图， 请参阅附录 B：华法林逆转流程图。
血浆来源的凝血酶原复合物浓缩物（PCC）
- 由于含有凝血因子 II、VII、IX、X，因此是快速逆转华法林作用的首选产品。
- 大多数医院都有这种血液制品，可以通过血库订购。
- 由于药效持续时间短（约6小时），因此必须与静脉注射维生素K（5-10毫克）同时使用。有关维生素K给药的更多信息，请参见下文。
- 本品含有肝素，因此禁用于肝素诱导的血小板减少症、肝凝血病和弥散性血管内凝血患者。
- 使用本品可能导致具有临床意义的血栓形成。
- 如果对孕妇使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC），应谨慎，因为目前缺乏PCC在该人群中使用的证据。尤其是在围产期和产后早期，由于血栓形成风险较高，更应如此。
- 建议的PCC剂量为：12
维生素K
- 静脉注射是获得维生素K抗凝血逆转作用最快捷、最可靠的方法。避免肌内注射和皮下注射。
- 如果手术时间超过 24 小时，静脉注射或口服给药没有区别。
- 静脉注射维生素 K 后约 8 小时，口服维生素 K 后约 12 小时，即可观察到维生素 K 对 INR 的影响。
- 紧急情况下，为完全逆转过敏反应，可将5-10 毫克药物溶于 50 毫升生理盐水中，并在 30 分钟内静脉输注。这可以降低罕见的过敏样反应风险。
- 大剂量维生素 K（即 >5 毫克）会导致再次抗凝困难。
冷冻血浆
- 由于与 PCC 相比，冷冻血浆的疗效较低、并发症较多、给药量较大，因此不再适用于逆转华法林的作用。
- 在大量输血的情况下，仍然应该使用冷冻血浆。
用于快速逆转直接口服抗凝剂作用的治疗药物
由于新型口服抗凝药（DOAC）半衰期短，停药即可迅速逆转其抗凝作用，因此通常无需逆转剂。然而，在危及生命的出血情况或需要紧急手术时，可能需要快速逆转。目前，加拿大仅批准了达比加群酯的逆转剂（即idarucizumb）。虽然安德沙奈特α可有效快速逆转直接Xa因子（FXa）抑制剂的作用，并在一些国家获得监管部门批准，但尚未在加拿大获得批准或上市。
伊达鲁西珠单抗
- 伊达鲁西珠单抗只能用于逆转达比加群酯的作用。不能用于逆转FXa抑制剂（例如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）的作用。
- 一种单克隆抗体，可在数分钟内完全逆转达比加群的抗凝血作用。在大多数患者中，其作用持续时间为24小时。
- 对于患有遗传性果糖不耐受症的患者，应谨慎使用，因为该药物每剂含有4克山梨醇。
- 不良反应：尿路感染、便秘、过敏反应（例如，支气管痉挛、皮疹、发热、瘙痒）
- 推荐剂量为5克静脉推注，分两次连续给予，每次2.5克，两次给药间隔不超过15分钟。
血浆来源的凝血酶原复合物浓缩物（PCC）
- 有关 PCC 产品详情和剂量信息，请参阅华法林逆转治疗药物。
- 基于非常薄弱的证据，PCC曾被用于快速逆转DOACs引起的危及生命的出血，但属于超适应症用药。目前尚无关于PCC作为直接FXa抑制剂（如阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班）快速逆转剂的随机对照试验发表。
- PCC逆转DOAC作用的持续时间尚不明确。与PCC逆转华法林不同，无需同时静脉注射维生素K。
- 大多数医院都提供凝血酶原复合物浓缩物（PCC），但通常需要输血医学科的批准。如果出现颅内出血和/或严重出血，则可能自动批准逆转直接口服抗凝药（DOAC）的疗效，具体情况取决于卫生部门的规定。
- 对于颅内出血患者，推荐的PCC单次剂量为：2000单位（按体重计算的剂量： 每公斤25单位；最大3000单位）。
