关键建议
- 遵循阿片类药物管理原则。
- 利用辅助药物进行疼痛特异性管理。
体征和症状
表1：使用缩写词O、P、Q、R、S、T、U、V进行疼痛评估
| O | 发病 | 例如，何时开始出现症状？是急性发作还是逐渐发作？发作以来症状模式如何？ |
| P | 诱发/缓解 | 什么原因导致这种情况发生？什么因素会使情况好转或恶化，例如休息、药物？ |
| Q | 疼痛性质 | 识别神经性疼痛（灼痛、刺痛、麻木、瘙痒等） |
| R | 部位/放射 | 疼痛的主要部位、放射模式 |
| S | 严重程度 | 使用文字描述和/或 1-10 分制评分。 |
| T | 治疗史 | 当前和既往治疗；副作用 |
| U | 理解 | 对患者而言，这种疼痛的意义是“极度的疼痛”。 |
| V | 期望 | 对该症状的目标和期望 |
体格检查
寻找肿瘤进展、外伤或神经病变病因 的迹象：感觉减退或感觉过敏、异常性疼痛（对通常不会引起疼痛的刺激感到疼痛）。
管理
- 持续性疼痛需要持续性镇痛；应按常规剂量给药，而非按需给药。
- 先使用常规的短效阿片类药物，并在几天内逐渐增加剂量至有效剂量，然后再换用缓释阿片类药物。
- 一旦疼痛得到控制，为了提高依从性和改善睡眠，长效（每 12 小时口服或每 3 天透皮）制剂比常规短效口服制剂更受欢迎。
- 始终提供适当的突破性剂量阿片类药物，每日总剂量的约 10%，每 1 小时按需服用。
- 突发性疼痛（例如，由活动引起的疼痛）可能需要每日总剂量的 20%，在诱发活动发生之前服用。
- 在任何步骤中使用适当的辅助镇痛药（例如，非甾体抗炎药、皮质类固醇）。
- 持续记录患者用药情况。
1）阿片类药物的选择
| 问题 | 首选阿片类药物 | 避免 |
| 便秘困难 | 芬太尼透皮贴剂 | |
| 肾衰竭 | 芬太尼透皮贴剂 | 吗啡b、可待因、哌替啶c |
| 合规性和便利性 | 缓释制剂（例如，吗啡、氢吗啡酮、羟考酮） | |
| 神经性疼痛 | 羟考酮或美沙酮（轶事证据） | |
| 阿片类药物初次使用者 | 低剂量吗啡、氢吗啡酮或羟考酮 | 芬太尼透皮贴剂
（存在吸收延迟和过量用药的风险），舒芬太尼 |
| 注射途径（例如，皮下注射） | 吗啡、氢吗啡酮，
二线药物：美沙酮，经口腔或直肠给药 | 加拿大没有注射用羟考酮。 |
| 患者极易发生呼吸抑制 | 丁丙诺啡透皮贴剂 | |
- 芬太尼主要（75%）通过肾脏以无活性代谢物的形式清除，而美沙酮则通过肝脏清除。
- 由于吗啡的活性代谢物主要经肾脏清除，因此肾功能衰竭患者最不推荐使用吗啡。
- 哌替啶（度冷丁®）不应用于治疗慢性疼痛。
2）阿片类药物转换（“轮换”）
- 当尽管出现剂量限制性不良反应（AE）但仍无法获得充分镇痛时，应换用另一种阿片类药物。这样可以清除阿片类药物代谢物，并且新药可能具有更有效的阿片受体激动剂特性。
- 换用等效镇痛剂量的第二种阿片类药物，但要记住，公布的比例仅供参考，需要重新评估和调整剂量。
- 当因不良反应（例如谵妄或全身性痛觉过敏）而需要更换药物时，确定等效镇痛剂量，并将该剂量减少 25%。密切观察，以便观察新药起效和先前药物药效消退的情况。
- 请参阅 吗啡的等效镇痛转换。
3）应对阿片类药物的不良反应
如果不良反应（AE）无法通过对症治疗控制，并且持续超过一周，则应换用另一种阿片类药物。
| 不良反应 | 干预 |
| 便秘 | 在开始使用阿片类药物时，逐步增加常规口服兴奋剂或渗透性泻药的剂量。对于难治性病例，可考虑使用甲基纳曲酮* 。参见姑息治疗第 2 部分：疼痛和症状管理 – 便秘。 |
| 恶心 | 大约一周后缓解。首选药物为甲氧氯普胺*；避免使用茶苯海明（Gravol®）。 |
| 镇静 | 如果镇静作用持续存在，兴奋剂可能会有所帮助，例如哌甲酯、右旋安非他明或莫达非尼。 |
| 肌阵挛 | 可能对苯二氮卓类药物有反应，但也可能是阿片类药物中毒的迹象，需要补充水分、减少阿片类药物剂量或轮换用药。 |
| 谵妄 | 评估是否存在其他原因，例如高钙血症、尿路感染。 |
| 瘙痒、出汗 | 尝试轮换使用阿片类药物。 |
*癌症、胃肠道恶性肿瘤、胃肠道溃疡、奥格尔维综合征以及同时使用某些药物（例如非甾体抗炎药、类固醇和贝伐珠单抗）可能会增加接受甲基纳曲酮治疗的患者发生胃肠道穿孔的风险。
4）辅助镇痛药
- 根据疼痛类型和不良反应情况选择药物。在尝试另一种药物之前，先优化一种药物的剂量。如果辅助药物无效，则停止使用。
-
疼痛管理流程图
姑息治疗中用于疼痛管理的药物
对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药 (NSAIDs)
| 通用名 | 商品名 | 可用的剂型 | 标准成人剂量A | 用药注意事项 |
|---|
| 对乙酰氨基酚 | 泰诺、Panadol | 速释片剂/胶囊：325、500 mg | 325-650 mg 口服，每4-6小时一次（每日最大4000 mg） | |
| 缓释片：650 mg | 650-1300 mg 口服，每8小时一次（每日最大4000 mg） | |
| 栓剂：325、650 mg | 650 mg 直肠给药，每4-6小时一次（每日最大4000 mg） | |
| 塞来昔布 | Celebrex | 胶囊：100、200 mg | 100-200 mg 口服，每日两次 | |
| 双氯芬酸 | 扶他林 | 速释片：25、50 mg | 每日75 mg，分三次口服（最大100 mg/日） | |
| 缓释片：75、100 mg | 75-100 mg 口服，每日一次（最大100 mg/日） | |
| 栓剂：50、100 mg | 50 mg 直肠给药，每日两次（最大100 mg/日） | |
| 布洛芬 | Advil、Motrin | 片剂：200D、300D、400D、600 mg | 200-400 mg 口服，每4小时一次（最大2400 mg/日） | |
| 吲哚美辛 | | 胶囊：25、50 mg | 25-50 mg 口服，每日三次 | |
| 栓剂：50、100 mg | 50-100 mg 直肠给药，每日两次 | |
| 酮咯酸 | Toradol | 片剂：10 mg | 10 mg 口服，每日四次（最长5天） | |
| 注射剂：10、30 mg/mL | 10-30 mg 肌内/静脉/皮下注射E，每6小时一次（最长2天） | |
| 萘普生 | Naprosyn | 速释片：250、375、500 mg | 250-500 mg 口服，每日两次 | |
| 肠溶片：250、375、500 mg | 同上 | |
| 缓释片：750 mg | 750 mg 口服，每日一次 | |
| 栓剂：500 mg | 500 mg 直肠给药，每日两次 | |
| 萘普生钠 | Aleve | 片剂：220 mg | 220 mg 口服，每日两次 | |
注： 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的首选给药途径是口服或直肠。
阿片类药物
| 通用名 | 商品名 | 可用剂型 | 标准成人剂量a | 用药注意事项 |
|---|
| 芬太尼b | Duragesic | 贴剂：12、25、37.5、50、75、100 mcg/小时 | 12-100 mcg/小时，每72小时贴敷于皮肤 | |
| 注射剂：50 mcg/mL | 每次25-100 mcg舌下含服，按需；患者必须清醒并能将液体含在舌下3-5分钟。 | |
| Abstral、Fentora | 舌下片：100、200、300、400、600、800 mcg | 使用以下剂量滴定：100、200、300、400、600、800 mcg，两次给药之间至少间隔2小时，直至30分钟内达到充分镇痛且副作用可耐受（每剂最大800 mcg）。 | |
| 氢吗啡酮 | Dilaudid | 速释片：1、2、4、8 mg | 2-8 mg 口服，每4小时一次 | |
| Hydromorph Contin | 缓释胶囊：3、4.5、6、9、12、18、24、30 mg | 3-30 mg 口服，每12小时一次 | |
| Jurnista | 缓释片：4、8、16、32 mg | 4-64 mg 口服，每日一次 | |
| 注射剂：2、10、20、50、100 mg/mL | 2-10 mg 皮下注射，每4小时一次 | |
| 吗啡 | MS-IR、Statex | 速释片：5、10、20、25、30、50 mg | 5-60 mg 口服，每4小时一次 | |
| MS Contin | 缓释片：15、20、30、60、100、200 mg | 15-200 mg 口服，每12小时一次 | |
| M-Eslonc | 缓释胶囊：10、15、30、60、100、200 mg | 10-200 mg 口服，每12小时一次 | |
| Kadian | 缓释片：10、20、50、100 mg | 20-400 mg 口服，每日一次 | |
| 注射剂 | 注射剂：1、2、5、10、15、25、50 mg/mL | 2-25 mg 皮下注射，每4小时一次 | |
| 美沙酮 | Metadol | 片剂：1、5、10、25 mg | 差异很大 | |
| Methadose | 口服溶液：10 mg/mL | 差异很大 | |
| 复方制剂 | 口服溶液：最高50 mg/mL | 仅供口腔或直肠使用，剂量差异很大 | |
| 羟考酮 | Oxy.IR、Supeudol | 速释片：5、10、20 mg | 5-20 mg 口服，每4小时一次 | |
| OxyNEO | 缓释片：10、15、20、30、40、60、80 mg | 10-80 mg 口服，每12小时一次 | |
| 缓释片：5、10、15、20、30、40、60、80 mg | 5-80 mg 口服，每12小时一次 | |
a 剂量要求可能超出表格所示范围，即阿片类药物没有最大剂量，除非受到副作用或毒性限制。
b 芬太尼透皮贴剂仅适用于每天使用至少60 mg吗啡当量且持续至少一周的患者。
c M-Eslon®胶囊可打开，将内容物撒在软食上。
阿片类药物（续）
| 通用名 | 商品名 | 可用的剂型 | 标准成人剂量A | 用药注意事项 |
|---|
| 舒芬太尼f | | 注射剂：50 mcg/mL | 爆发性疼痛：12.5 mcg舌下含服G，按需；每2小时递增滴定，最多75 mcg。患者必须清醒并能将液体含在舌下3-5分钟。 | |
| 丁丙诺啡 | BuTrans | 贴剂：5、10、20 mcg/小时 | 5-20 mcg/小时，每7天贴敷于皮肤 | |
f 舒芬太尼是强效阿片类药物；不建议初级保健医生为阿片未耐受患者开具处方，应转诊至姑息治疗科。对于过去7天内口服吗啡当量至少60 mg的患者，可考虑舌下含服舒芬太尼。
神经性疼痛辅助药物
| 通用名 | 商品名 | 可用剂型 | 标准成人剂量 | 用药注意事项 |
|---|
| 大麻二酚 | Sativex | 口腔喷雾剂：单一复方产品强度 | 1次口腔/舌下喷雾，每日两次，每天增加1次喷雾，直至每日8-12次。 | |
| 氯硝西泮 | 利福全 | 片剂：0.25、0.5、1、2 mg | 睡前0.5 mg口服，最多2 mg每日四次 | |
| 地昔帕明 | | 片剂：10、25、50、75、100 mg | 睡前10-25 mg口服，每3-7天增加一次，直至每日150 mg | |
| 地塞米松 | | 片剂：0.5、0.75、2、4 mg | 每日2 mg口服/皮下注射D 或 8 mg每日两次（上午和中午） | |
| 注射剂：4、10 mg/mL |
| 度洛西汀 | 欣百达 | 胶囊：30、60 mg | 每日30-60 mg口服 | |
| 加巴喷丁 | Neurontin | 片剂：100、300、400、600、800 mg | 300-1200 mg口服，每日三次 | |
| 大麻隆 | Cesamet | 胶囊：0.25、0.5、1 mg | 睡前0.5 mg口服，每7天增加一次，直至每次1 mg每日两次 | |
| 去甲替林 | Aventyl | 胶囊：10、25 mg | 睡前10-150 mg口服 | |
| 普瑞巴林 | Lyrica | 胶囊：25、50、75、150、225、300 mg | 75 mg口服每日两次，每7天增加一次，直至300 mg每日两次 | |
| 托吡酯 | Topamax | 片剂：25、100、200 mg | 每日25 mg口服，每7天增加一次，直至200 mg每日两次 | |
| 缓释胶囊：15、25 mg |
| 丙戊酸 | Depakene | 胶囊：250、500 mg | 睡前250 mg口服，每3天增加一次，直至500 mg每日三次 | |
缩写： caps 胶囊；G 通用名；Inj 注射剂；LCA 低成本替代计划；PO 口服；SC 皮下注射；tabs 片剂。
解痉药
| 通用名 | 商品名 | 可用的剂型 | 标准成人剂量 | 用药注意事项 |
|---|
| 颠茄和鸦片 | | 栓剂：颠茄15 mg，鸦片65 mg | 1栓直肠，每日四次 | |
| 丁溴东莨菪碱 | Buscopan | 片剂：10 mg | 10 mg口服每日四次，最多60 mg/日 | |
| Buscopan | 注射剂：20 mg/mL | 10-20 mg皮下注射，每6小时一次（最大100 mg/日） | |
骨骼肌松弛剂
| 通用名 | 商品名 | 可用的剂型 | 标准成人剂量 | 用药注意事项 |
|---|
| 巴氯芬 | Lioresal | 片剂：10、20 mg | 起始5 mg口服每日两次，每3天增加一次，直至20 mg每日三次 | |
| 环苯扎林 | | 片剂：10 mg | 5 mg口服每日三次至10 mg每日四次 | |
| 替扎尼定 | | 片剂：4 mg | 每日2 mg口服，每3-4天增加一次，直至4-12 mg每日三次 | |
5. 胃细胞保护与消化不良 (PPI/H2RA)
| 通用名 | 商品名 | 可用的剂型 | 标准成人剂量 | 用药注意事项 |
|---|
| 泮托拉唑镁 | Tecta | 肠溶片：40 mg | 40 mg口服每日一次 | |
| 雷贝拉唑 | Pariet | 肠溶片：10、20 mg | 10-20 mg口服每日一次 | |
| 泮托拉唑 | Pantoloc | 肠溶片：20、40 mg | 40 mg口服每日一次 | |
| 注射剂：40 mg | 40 mg静脉注射每日一次 | |
| 雷尼替丁 | Zantac | 片剂：75C、150C、300 mg | 150 mg口服每日两次，或300 mg睡前口服 | |
| 注射剂：25 mg/mL | 50 mg皮下注射，每8小时一次 | |
| 兰索拉唑 | Prevacid | 缓释胶囊：15、30 mg | 15-30 mg口服每日一次 | |
| 速释片：15、30 mg |
| 奥美拉唑 | Losec | 缓释胶囊：10、20 mg | 20 mg口服每日一次 | |
| 奥美拉唑镁 | Losec | 缓释片：10、20 mg | 20 mg口服每日一次 | |
| 埃索美拉唑 | Nexium | 缓释片：20、40 mg | 20-40 mg口服每日一次 | |
| 缓释颗粒：10 mg |
| 米索前列醇 | | 片剂：100、200 mcg | 100-200 mcg口服每日四次 | |
6. 骨痛辅助药物 (伤害性骨痛，无高钙血症)
| 通用名 | 商品名 | 可用的剂型 | 标准成人剂量 | 用药注意事项 |
|---|
| 降钙素 | Calcimar | 注射剂：200单位/mL（2 mL多剂量瓶） | 伤害性骨痛：睡前皮下注射50单位，可增至每日两次，每次200单位 | |
| 氯膦酸盐 | Bonefos、Clasteon | 胶囊：400 mg | 800 mg口服每日两次，或1600 mg口服每日一次（最大3200 mg/日） | |
| 地诺单抗 | Xgeva | 注射剂：120 mg/1.7 mL | 120 mg皮下注射，每4周一次 | |
| 帕米膦酸钠 | Aredia | 注射剂：90 mg/10 mL | 90 mg静脉注射，每月一次 | |
| 唑来膦酸 | Zometa | 注射剂：4 mg/5 mL | 4 mg静脉注射，每月一次 | |
吗啡等效镇痛药换算表（用于慢性给药）
