老年心房颤动诊治

房颤定义：是一种以快速、紊乱的心房电活动为特点的室上性心律失常。EKG上表现“P波”消失、出现“f波”、“R-R间期”绝对不齐。

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以上各类型房颤脑卒中/血栓风险相当！

房颤患者脑卒中/血栓风险评估：

缺血性脑卒中高危风险患者应给予抗凝治疗。脑卒中中风险（1%～2%/年，CHA₂DS₂-VASc评分男1分，女2分）的房颤患者可从改变其脑卒中风险因素中获益。

房颤患者进行抗凝治疗出血风险评估：

老年房颤患者进行抗凝治疗时需要兼顾出血风险，但出血风险评分高不是抗栓治疗的禁忌，应寻找和调整可纠正的出血风险因素，避免出血事件的发生。HAS-BLED评分是最常用的评估房颤患者抗凝出血风险的量表（表2）。HAS-BLED评分≥3分为出血高风险患者。该评分对识别低出血风险意义更大。

心室率控制: 静息心率起始目标＜110次/min，仍有症状者/合并心衰者<80次/min。

首选药物治疗（病态窦房结综合征患者应在起搏器保护下进行），对药物禁忌/不耐受/不愿意使用时可考虑房室结消融联合起搏治疗。

心室率控制药物：使用顺序：β受体阻滞剂>非二氢吡啶类钙通道拮抗剂>洋地黄类药物>胺碘酮。急性期静脉给药，稳定期口服。

（1）β受体阻滞剂：对静息及运动后的心室率均有较好的控制作用，长期应用能改善心室重构、减少心脏扩大、改善心衰。可作为所有房颤患者，特别是合并心衰患者的一线治疗药物。适用于高肾上腺素水平时，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围手术期。禁用或慎用于下列情况：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心衰伴严重水钠潴留需大量利尿及血流动力学不稳定需静脉应用正性肌力药等。哮喘患者应使用选择性β1受体阻滞剂。

（2）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫䓬，直接作用于房室结，阻滞L型钙离子通道，可用于房颤患者的心室率控制。无紧急情况不用静脉制剂，因具有负性肌力作用，应避免用于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）减低或失代偿心衰患者，禁用于收缩压＜90mmHg患者。

（3）洋地黄类药物：因其可兴奋迷走神经、降低房室结自律性、减慢房室传导速度，进而减慢房颤患者心室率。还可改善心衰患者的症状和运动耐量，在临床上应用广泛。但因前瞻性研究少、目标心室率不同、缺乏地高辛剂量和血药浓度监测等，地高辛用于房颤患者心室率的控制的临床研究结果不一。关于老年房颤并心衰患者的荟萃分析显示，地高辛可改善老年房颤并心衰患者的症状和降低再住院率。随机研究显示小剂量地高辛在老年房颤并心衰患者的心率管理、生活质量提升方面与比索洛尔相似。本共识建议：未服用地高辛的快心室率房颤合并左心室射血分数减低或急性心衰时，可缓慢静脉注射洋地黄类药物，如毛花苷C（西地兰）0.2～0.4mg。地高辛可用于房颤患者的心室率控制，但一般不单独应用，在使用一线药物后心室率不达标或不能耐受时，可考虑启用小剂量地高辛，尤其是LVEF减低的患者。常用剂量0.125mg，每日1次，肾功能不全患者应减量。长期服用时建议监测血地高辛浓度和心脏传导情况，以血药浓度不超过正常参考范围高限（＜0.9μg/L）为宜。不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常、消化道症状等，少数情况下可加重窦房结功能不良。注意药物相互作用，维持血电解质在正常范围。

（4）Ⅲ类抗心律失常药物：如胺碘酮，较洋地黄类药物起效慢，主要用于其他药物控制心室率无效时。需要注意的是减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，慎用于有血栓栓塞风险或未进行充分抗凝治疗的房颤患者。服药期间应定期行肝脏、甲状腺和肺部检查。

以上不同种类药物可以合用，单药效果不佳时考虑联合用药，以最少药物、最小剂量达到症状缓解的心率控制目标即可。尽量避免联合使用3种以上药物。

抗心律失常药物转复心律：对于症状性房颤合并心衰患者，早期节律控制能改善死亡和因心衰率。

除永久性房颤患者外，房颤发作时尽可能尝试转复并维持窦性心律。以下情况建议争取复律。①房颤确诊12个月内的下述患者：年龄＞75岁、既往TIA或脑卒中。或满足以下标准中的2项：年龄＞65岁、女性、心衰、高血压、糖尿病、严重冠状动脉疾病、慢性肾脏病和左心室肥厚（舒张期室间隔厚度＞15mm）；②无法充分控制心室率；③充分控制心室率后症状仍显著；④患者希望恢复窦性心律。

以下情况不建议复律：①左心房血栓患者；②无起搏器保护的病态窦房结综合征、房室传导阻滞或经校正的QT间期（QTc间期）延长（＞500ms）的患者。

新近发生的房颤药物复律的成功率＞70%，持续时间长的房颤转复成功率低。目前用于复律的主要药物有Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特），通过减慢传导速度和/或延长有效不应期终止折返激动。

复律药物

（1）胺碘酮：转复房颤最有效的药物，短期应用安全性较好，但起效较慢，8～24h的转复率为35%～90%。可延长QT间期，但尖端扭转型室性心动过速（室速）少见。

（2）伊布列特：作用机制类似于索他洛尔，有效性接近胺碘酮，高于普罗帕酮。起效快，转复房扑有优势，对近期发生的房颤疗效较好，转复率25%～50%。30d内新发房颤转复成功率相对高， 80%在用药后30min内转复。主要风险为QT间期延长导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率3%～4%，老年、女性、体重轻和有心衰病史的患者属于高危人群，多数发生在伊布利特给药后45min内。用药后应持续心电监测≥4h，并准备好心肺复苏措施。

（3）普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后2～6h起效，静脉注射后0.5～2.0h起效，转复率为41%～91%。合并器质性心脏病、窦房结/传导系统障碍者、心衰或严重阻塞性肺疾病患者应慎用。用药期间需注意房扑时可出现1∶1传导，导致心室率加快。心源性休克、无起搏器病窦综合征/房室传导阻滞、明显低血压、电解质紊乱、支气管痉挛或严重阻塞性肺疾病患者禁用。用药后若QRS波增宽超过25%，出现完全性左束支传导阻滞或QRS时限＞120ms时应停用。

静脉应用索他洛尔转复房颤的效果不及伊布利特有效。决奈达隆对房颤的转复率很低,不推荐。

3.复律后窦性心律的维持：首次发作的非瓣膜性房颤患者，尤其是复发风险低（房颤持续时间短、心房不大、左心室收缩功能正常、无瓣膜功能障碍）或病因为一过性（如心包炎、肺栓塞和经治疗的甲状腺功能亢进症）的患者，不推荐在复律后维持使用抗心律失常药物。其他患者可在心室率充分控制的基础上加用抗心律失常药物以减少房颤发作频次、持续时间以及发作时的严重程度。

维持窦性心律常用药物

（1）β受体阻滞剂：是维持窦性心律的一线治疗，常用美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

（2）伊伐布雷定：转复窦性心律后，对静息心率≥75次/min且伴有心脏收缩功能障碍的心功能［纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）］Ⅱ～Ⅳ级慢性心衰患者建议可酌情联用伊伐布雷定使患者静息心率维持在60/min左右，老年人应从小剂量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不稳定型心绞痛、重度低血压、重度肝功能不全、正在服用强细胞色素P4503A4抑制剂的患者禁用。

（3）普罗帕酮：能有效预防房颤复发。普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。

（4）胺碘酮：维持窦性心律优于其他药物，因心外不良反应，在有其他治疗措施时做第二选择。

（5）决奈达隆：可降低阵发性房颤患者心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦性心律作用弱于胺碘酮。LVEF减低、既往使用胺碘酮发生过肝、肺损伤的患者禁用。

（6）索他洛尔：维持窦性心律效果与普罗帕酮作用相当，可增加全因死亡率，尖端扭转型室速的发生率＞2%并呈剂量相关，因此老年房颤患者应慎用，且应用时需要持续监测。LVEF减低、左心室肥厚、QT间期延长、哮喘、低钾血症和肌酐清除率＜50ml/min的患者禁用。服药期间出现QT间期延长应停用。

复律的主要药物有Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）；静息心率起始目标＜110次/min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60～80次/min。不推荐索他洛尔用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗1周后复查心电图，此后每1～3个月随访。

非药物心率和节律控制

1.心脏电复律：可作为伴有明显血流动力学障碍、心肌缺血或合并预激综合征伴快速心室率的房颤患者急诊有效处理手段，也可以用于持续性房颤及长程持续性房颤患者的择期复律治疗。电复律前如患者意识清醒，应静脉予以咪达唑仑2～3mg或丙泊酚1～2mg/kg，或依托咪酯0.3mg/kg镇静治疗。电复律过程中需持续监测血压及血氧。电复律宜采用直流同步电复律，能量100～200J。疑有窦房结或房室结功能障碍患者，电复律前需备阿托品、异丙肾上腺素等抢救药品，并做好体外起搏或经食管起搏的准备。

围复律期使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）抗凝治疗可显著降低血栓风险。房颤持续时间≥48h或时间不明的患者，应至少在复律前应用华法林［维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0，≥75岁者1.6～2.5］或NOAC抗凝治疗3周。对于已知房颤持续时间＜48h者，可在围复律期使用肝素、低分子肝素或NOAC的情况下复律。如具备医疗条件，仍建议在电复律前TEE检查排除心房内血栓以确保患者安全。无论患者复律前房颤持续时间的长短，复律后都需要抗凝治疗4周，4周后可依据CHA₂DS₂-VASc评分结果决定是否长期抗凝治疗。TEE检查发现血栓者，应在有效抗凝治疗至少3周后再次行TEE评估，如仍存在心房血栓则不宜复律治疗。需提早复律者应TEE检查排除心房内血栓后进行。伴血流动力学不稳定者，应在使用肝素或低分子肝素启动抗凝治疗的同时，立即复律。

2.心脏起搏治疗

（1）合并心动过缓的心脏起搏治疗。①阵发性房颤合并病态窦房结综合征：如果患者在未使用抗心律失常药物的情况下已存在窦房结功能障碍的表现，包括窦性心动过缓、窦性停搏及窦房结变时功能不良，同时在房颤发作时症状明显、必须接受抗心律失常药物治疗，应建议患者考虑永久起搏器植入治疗。心脏起搏治疗一方面可以提高心率、改善心动过缓相关的症状，另一方面可以为抗心律失常药物治疗创造条件，同时还可以避免老年患者特别是虚弱的老年患者接受导管消融治疗时的风险。②持续性房颤合并症状性心动过缓，包括缓慢心室率以及长RR间歇，推荐永久起搏器治疗。

（2）合并心衰的心脏起搏治疗：房颤与心衰常并存且相互促进。房颤合并心衰患者接受心脏再同步治疗（cardia cresynchronization therapy，CRT）可改善LVEF、生活质量及全因死亡率。目前建议房颤伴心衰患者接受CRT的适应证：①房颤伴射血分数下降（LVEF≤40%）的心衰患者，无论心功能（NYHA分级）如何，若存在心室起搏适应证或高度房室传导阻滞，推荐CRT；②房颤伴LVEF≤35%，经药物优化治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），QRS时限≥130ms，使用适当方法确保双心室起搏或者转复为窦性心律患者，应考虑CRT以改善症状，降低死亡率。

3.导管消融治疗：导管消融是药物治疗无效或无法耐受的房颤患者维持窦性心律的有效方法，且随着近十年技术的不断进步，已使越来越多的患者获益。目前的适应证已经从阵发性房颤扩大到持续性房颤。单次房颤消融治疗成功率为70%～90%，导管消融治疗可显著改善患者生活质量，可以显著改善心衰合并房颤患者的预后。影响导管消融结果的因素众多，包括年龄、左心房大小、房颤持续时间、肾功能不全及心房纤维化等。老年患者多存在左心房扩大及纤维化，同时消融并发症发生率也随年龄增长呈现升高的趋势，包括心血管不良事件、死亡、术后房颤复发、术后房扑等，故在老年患者中应用导管消融需充分评价获益及消融风险。

目前建议老年房颤患者的导管消融适应证：①症状性、阵发性房颤，接受至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受；②症状性、持续性房颤，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；③反复发作的症状性、阵发性房颤，不愿长期接受抗心律失常药物治疗；④阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗的适应证；⑤症状性、长程持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；⑥症状性、持续性房颤患者，不愿长期接受药物治疗。

需要特别注意：存在抗凝药物治疗禁忌证患者不应选择导管消融治疗。

导管消融后房颤复发是亟待解决的问题。①早期复发：术后3个月内发生的持续时间≥30s的房颤、房扑或房速，发生率较高，多数均可自行终止，部分于术后3个月自行消失；②晚期复发：术后3～12个月内发生的持续≥30s的房颤、房扑或房速，多为肺静脉传导恢复或为肺静脉外的触发灶所致；③远期复发：术后12个月后发生的持续≥30s的房颤、房扑或房速。首次消融后的复发率为11%～29%，常见原因除肺静脉传导恢复以外，还包括非静脉触发灶、心房基质未得到有效消融等。晚期复发和远期复发通常被认为是临床复发；而早期复发普遍不被认为是临床复发。消融术后复发的处理如下。①早期复发：建议药物治疗，二次消融建议在首次消融术后3个月后，二次消融时需再次充分评估手术风险；②晚期复发和远期复发：充分评估手术的风险后可选择二次手术，隔离肺静脉或标测肺静脉外的触发灶。

老年房颤患者围手术期的处理：

老年房颤患者围手术期抗凝管理需考虑以下因素。①患者因素：年龄、脑卒中风险、出血风险、近期（＜3个月）心血管事件、共病（肝、肾功能等）、合并药物等；②手术本身：手术相关的出血风险可以分为小的出血风险手术、低出血风险手术及高出血风险手术（表7）；③抗凝药物使用情况：抗凝药物类型、最后一剂服用时间和抗凝强度等。

（一）华法林抗凝患者手术

服用华法林的房颤患者，使用HAS-BLED出血评分评估患者临床出血风险，若患者属于出血低危，手术/操作无大的出血风险，则无须停止华法林治疗。起搏器植入及消融治疗的房颤患者不中断华法林与中断华法林+低分子肝素桥接相比，出血事件的发生率更少。但术前应每5～7d监测1次INR，确保INR＜3.0。

在出血风险较高的手术/操作实施前，应按以下原则停用华法林：INR1.5～1.9者应在术前3～4d停药，INR2.0～3.0者应在术前5d停药，INR＞3.0者至少应在术前5d停药，术前24h内应复查INR。术后出血停止，24h内可以重启华法林治疗，如有需要（根据术后出血风险）可在24～72h内低分子肝素桥接治疗。

（二）NOAC抗凝患者手术

房颤患者接受起搏器植入、消融治疗等出血风险较低的手术，采用不中断抗凝策略。房颤消融手术不中断NOAC较华法林相比，大出血事件率相当或减少。

接受NOAC抗凝的老年房颤患者接受紧急手术（计划于数分钟内进行），即刻停用NOAC、检查凝血常规、抗凝强度（PT、aPTT、抗Xa因子活性等），评估手术出血风险，考虑是否需要逆转抗凝作用。如果使用达比加群酯，可使用依达赛珠单抗拮抗达比加群酯；接受急诊手术（计划于数小时内进行），停用NOAC，评估是否可以延迟12～24h再行手术；择期手术患者，需根据NOAC类型、肾功能和手术出血风险确定术前停用NOAC时间。

高龄老年、肾功能下降、多种药物联合使用、可能存在NOAC蓄积的房颤患者，围手术期中断抗凝治疗时间基础上（表2），可以提前停用12～24h；低出血风险术后24h，高出血风险术后48～72h重启全量NOAC。NOAC使用患者围手术期不需要低分子肝素/普通肝素桥接。

老年房颤患者合并肿瘤的处理：房颤或肿瘤均增加血栓风险，消化系统、血液系统肿瘤增加出血风险。当CHA2DS2-VASc评分≥2分，血小板计数＞50×109/L时，可考虑华法林、低分子肝素或NOAC抗凝治疗。

老年衰弱：衰弱的老年房颤患者从NOAC治疗中获益，但严重衰弱、非常严重衰弱及疾病终末期的患者则不适合抗凝。