一、心房颤动的临床分类和定义
| 分类 | 定义 |
| 阵发性房颤 | 房颤持续<７ｄ,已通过自行或干预后恢复窦性心律 |
| 持续性房颤 | 房颤持续时间>７ｄ |
| 长程持续性房颤 | 房颤持续时间>1年，但仍有恢复窦性心律的可能性的房颤。 |
| 永久性房颤 | 不能转换为窦律的房颤，或不再尝试恢复窦性心律的一种房颤类型，反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征 |
瓣膜性房颤：伴有中度/重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的房颤。
非瓣膜性房颤：所有其他不伴有中度/重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的患者。
为消除临床混淆，2023年美国心脏协会/美国心脏病学会联合指南已明确建议 “弃用瓣膜性和非瓣膜性房颤的术语” 。这种二分法可能导致误判。现行指南推荐使用更精确的表述，例如“EHRA 1型瓣膜性心脏病”（指必须使用华法林的情况，即机械瓣和中重度二尖瓣狭窄）和 “EHRA 2型瓣膜性心脏病” （指可选用华法林或DOACs的其他瓣膜病）。
二、控制心室率
心室率控制目标：静息时平均心室率≤80次/min，动态心电图平均心室率≤100次/min。
药物选择：
①推荐口服 β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓 ）用于阵发性、持续性和永久性房颤心室率控制。
②推荐静脉用 β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫 ）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
③若血流动力学不稳定，直接同步电复律。
④对于不伴预激综合征的急症房颤患者，静脉使用胺碘酮是有效的
⑤对于伴预激综合征的房颤患者，β受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用。
在用药前需了解患者合并症情况，例如使心衰失代偿，加重阻塞性肺气肿、伴预激综合征患者房室传导加速等，避免药物不良反应。
常用控制心室率药物用法：
（1）洋地黄类药物：洋地黄类药物非房颤心室率控制一线药物，静脉应用可降低快心室率反应，但其起效时间＞１ｈ，６ｈ后达到疗效峰值，不是快速控制心室率优选药物。 洋地黄类口服给药可降低静息心室率，对活动后快心室率控制效果不佳，可联用 β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂因其有正性肌力作用，洋地黄类药物仍作为一种心衰伴房颤患者的治疗药物选择，其不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常，少数情况下可加重窦房结功能不良。洋地黄类应非常谨慎地用于房颤的心室率控制，且不能单独用于伴预激综合征患者，因其缩短动作电位时限可加剧快心室率反应。
（２）β受体阻滞剂：通过降低交感神经活性，β受体阻滞剂可有效控制房颤患者心室率。
（３）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：静脉使用地尔硫具有较好安全性和有效性，可使 ８３％急性房颤患者的心室率得到控制。维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效。
非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，不用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰，但适用于左心室收缩功能保留的心衰患者。 此外，该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至室颤。
（４）其他口服控制心室率药物：胺碘酮具有抗交感活性及钙离子拮抗剂效应，可抑制房室结传导。静脉应用胺碘酮可用于危重非预激综合征房颤患者的心室率控制，但其效果劣于非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，且需更长的时间达到控制心室率。
三、抗凝治疗
心房颤动可增加4~5倍的卒中风险，而且房颤相关脑卒中症状重、致残率高、致死率高、易复发。血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。
房颤患者的抗凝治疗该如何评估和用药。
抗凝药物如何选择
新型抗凝药的优势：① 较少的药物相互作用；② 可预测的药代动力学；③ 颅内出血风险更低；④ 不存在饮食影响；⑤ 无需初始化过程。
以下情况优先使用新型抗凝药：1）不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR；2）未经过抗凝治疗的患者；3）以往使用华法林出现出血或 INR 不稳定者。
在现阶段，新型抗凝药主要主要适用于非瓣膜性房颤患者。
根据《中国心房颤动患者卒中预防规范》
1. 应评估抗凝治疗的风险与获益、明确抗凝治疗是有益的；
2. 瓣膜性房颤推荐华法林治疗；伴有终末期肾病或透析的患者，可选择华法林治疗；
3. 非瓣膜性房颤，相较于华法林，推荐使用新型抗凝药物治疗；
4. 既往卒中、TIA 或 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的非瓣膜性房颤患者可使用华法林也可使用新型抗凝药物治疗；
对于发生过卒中的房颤患者，新型口服抗凝药优于华法林或阿司匹林（I B），并且不推荐抗凝药物与抗血小板药物联合用于 TIA 和卒中患者（III B）；
如果患者在接受抗凝药物治疗期间发生的卒中或 TIA，应考虑更换另一种抗凝药；
5. 华法林治疗 INR 控制不理想时，也可选用新型抗凝药物治疗
药物之间的转换
在临床工作中，常常会遇到患者选用了新型抗凝药，但后期无法负担，需转换成传统的华法林，或者因为无法频繁的监测 INR 值或者使用华法林效果不佳时需转换成新型抗凝药等等一些特殊情况。
1.华法林转换为新型抗凝药
停用华法林后监测INR，当INR<2.0时，立即使用新型抗凝药；
2.新型抗凝药转换为华法林
需两药联合直至INR达到目标范围，合用期间监测INR的时间应在下一次新型抗凝药给药之前，新型抗凝药停用24小时后监测INR值确保华法林达到目标强度；换药后的1个月内要密切监测以确保INR稳定（至少3次INR 在2～3）；
3.新型抗凝药之间的相互转换
在下一次服药的时间，即可开始服用另一种新型抗凝药，肾功不全者可能需要延时给药；
4. 抗血小板药物转换为新型抗凝药
阿司匹林或氯吡格雷停药后即可开始服用新型抗凝。
四、术后房颤(POAF)的药物预防
1、β受体阻滞药
β受体阻滞药可通过减弱交感神经张力预防POAF。与术后继续使用β受体阻滞药的患者比较，术后立即停用者POAF的发病率增加91％；相反，术前或术后使用β受体阻滞药的患者POAF的发病率可降低 51％～68％，围术期使用β受体阻滞药可以有效预防POAF。
2、胺碘酮
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，通过阻滞钠、钾、钙通道预防POAF，是2017版EACTS指南Ⅱａ类建议。胺碘酮可能导致心动过缓、甲状腺功能障碍、肺毒性、血清转氨酶升高及可逆性角膜病变等不良反应，因此应用率不高。
3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
RAAS对预防POAF 无明显作用。2017 版EACTS指南指出，术前应停用RAAS，对于术前血压控制不佳的高血压患者，可选择短效ACEI代替长效ACEI和ARB。
4、糖皮质激素
糖皮质激素具有抗炎作用 ， 可通过抑制全身炎症反应预防 POAF。围术期静脉注射氢化可的松可使 POAF 的相对风险降低37％。
5、他汀类
他汀类药物具有抗炎抗氧化的特性 ，可预防POAF。 他汀类药物对POAF 的影响与术后开始服药的时间无关。
6、非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药NSAIDs可减轻全身炎症反应，通过抑制全身炎症反应预防POAF。术后服用NSAIDs可使POAF发病率下降46％。