范围
本指南概述了对儿童和成人，以及孕妇或计划怀孕的女性进行甲状腺功能障碍检测的方法，以及对接受原发性甲状腺功能障碍治疗的患者的监测。本指南概述了促甲状腺激素 (TSH)、游离甲状腺素 (fT4)、游离三碘甲状腺原氨酸 (fT3) 和抗甲状腺过氧化物酶 (TPO) 的检测方法。
主要建议
- 对于无症状患者，不建议进行常规甲状腺功能检查。当存在甲状腺疾病风险的患者出现非特异性症状或体征时，则可能需要进行检查。
- TSH 值在实验室参考范围内可排除大多数原发性甲状腺功能障碍病例。
- 如果初次TSH检测结果正常，除非临床状况发生变化，否则无需重复检测。
- 怀疑甲状腺疾病时，很少需要检测游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）。
- 如果女性怀孕或计划怀孕，且存在特定风险因素（见表3） ，则建议进行TSH检测。
检测指征
对于无症状患者，不建议进行常规甲状腺功能检查。当患者出现非特异性症状或体征，且具有甲状腺疾病的特定风险因素时，可考虑进行检查。对于临床表现符合甲状腺疾病的患者，建议进行检查，具体内容见下表1：甲状腺疾病的症状和体征。
如果初次检测结果正常，除非临床状况发生变化，否则无需重复检测。
风险因素
甲状腺疾病的风险因素包括：
- 男性：年龄≥60岁
- 女性：年龄≥50岁
- 个人或家族有甲状腺疾病史
- 其他自身免疫性疾病的诊断
- 既往颈部放射治疗史
- 既往甲状腺切除术或放射性碘消融术
- 药物疗法，例如锂和胺碘酮
- 饮食因素（发展中国家患者的碘过量和碘缺乏）
- 某些染色体或基因疾病（例如，特纳综合征、唐氏综合征和线粒体疾病）
体征和症状
表1：甲状腺疾病的症状和体征
该表反映了成人甲状腺疾病的常见表现。在儿科背景下，还应考虑甲状腺功能减退症（例如，生长缓慢和骨骼成熟延迟、青春期延迟或性早熟（在严重的长期甲状腺功能减退症中）或甲状腺功能亢进症（例如，体重增长困难、生长加速、骨龄提前或青春期延迟）的儿科特异性表现。
| 甲状腺功能减退症：症状和体征 | 甲状腺功能亢进：症状和体征 | |
|---|---|---|
| 神经精神科 | 沮丧认知功能下降 | 焦虑、易怒、烦躁不安疲劳、睡眠不安食欲增加注意力持续时间缩短 |
| 神经肌肉 | 身体疲劳感觉异常运动不足反射减弱 | 震颤近端肌无力反射亢进 |
| 外貌/声音 | 体重增加粗糙、干燥的皮肤眼周水肿嘶哑 | 减肥脱发 |
| 心血管 | 心动过缓单纯舒张期高血压 | 心悸，心动过速心房颤动单纯收缩期高血压 |
| 甲状腺 | 甲状腺肿 | 甲状腺肿 |
| 体温调节 | 出汗减少不耐寒 | 出汗增多不耐热 |
| 眼科 | 视力模糊或重影眼睛干涩、结膜炎、眼球突出或凝视失调 | |
| 胃肠道 | 便秘 | 排便次数增多 |
| 垂体功能 | 月经过多 | 闭经/月经稀少 |
A. 甲状腺功能减退症很少引起儿童体重增加。
检测
促甲状腺激素（TSH）
在绝大多数情况下，TSH 检测是评估甲状腺功能的主要检查方法，前提是没有临床或病史证据表明下丘脑-垂体轴存在损伤或疾病。下丘脑和垂体疾病可导致中枢性甲状腺功能减退，这种情况较为罕见。中枢性甲状腺功能减退的病因包括侵袭性或压迫性病变、医源性因素、外伤、血管意外、自身免疫性疾病、浸润性疾病、先天性疾病和感染。
TSH 值在实验室参考区间内可排除大多数原发性甲状腺功能障碍病例。
- 如果在标准门诊实验室检查申请单上选择“疑似甲状腺功能亢进” ，实验室将首先进行促甲状腺激素（TSH）检测，然后根据需要自动进行游离甲状腺素（fT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）检测。
- 如果 在标准门诊实验室检查申请单上选择“疑似甲状腺功能减退症” ，实验室将首先进行促甲状腺激素（TSH）检测，然后根据需要自动进行游离甲状腺素（fT4）检测。
- 如果仅检测游离甲状腺激素而未检测促甲状腺激素（TSH），则需要有临床指征。
有关有症状的非妊娠患者甲状腺功能检查的诊断和监测的临床算法，请参见图 1 ；有关激素水平异常的潜在原因，请参见表 2 。
游离甲状腺素 (fT4) 和游离三碘甲状腺原氨酸 (fT3)
游离甲状腺素 (fT4) 和游离三碘甲状腺原氨酸 (fT3) 的测定已取代了总甲状腺素 (T4) 和总三碘甲状腺原氨酸 (T3) 水平的测定。
很少建议在怀疑患有甲状腺疾病时测量 fT3 。只有在临床上怀疑患有甲状腺疾病且 TSH 异常，但 fT4 却不恰当地正常时，才需要进行 fT3 测量。
抗甲状腺过氧化物酶（TPO）
对于甲状腺功能减退症患者，通常不建议常规进行抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO）检测，因为该检测结果一般不会改变临床治疗方案。但在特定情况下，该检测可能有助于进一步的临床决策。对于甲状腺肿大或促甲状腺激素（TSH）轻度升高的患者，可进行抗TPO检测以评估病因是否为自身免疫性甲状腺炎。TPO抗体阳性会增加亚临床甲状腺功能减退症、自身免疫性疾病（例如1型糖尿病）、染色体异常（例如特纳综合征和唐氏综合征）患者，以及正在接受某些药物治疗（例如锂、胺碘酮）或处于妊娠期或产后（参见下文“妊娠期甲状腺疾病”部分）的患者发生甲状腺功能减退症的风险。一旦确定患者TPO抗体阳性，则无需重复检测。
后续测试
大多数情况下，进行不同的检查比重复相同的检查更有意义（例如，如果患者有特定的临床表现，而促甲状腺激素（TSH）结果与患者的临床状况不符，则进行游离甲状腺素（fT4）检测可能更为合适）。如果进行fT4检测是为了检查或随访中枢性甲状腺功能减退症，则应将“怀疑垂体功能不全”作为临床指征。
请注意，除非触诊发现甲状腺异常，否则不建议对甲状腺功能检查异常的患者常规进行甲状腺超声检查（《明智选择内分泌与代谢指南》建议）。
图 1：用于诊断和监测有症状非妊娠患者的甲状腺功能检查临床算法。
本算法仅适用于下丘脑-垂体轴功能完整的患者，不适用于住院患者（病态甲状腺功能正常综合征）。有关妊娠期甲状腺疾病的信息，请参阅“妊娠期甲状腺疾病”部分。
笔记：
- TSH参考区间可能因检测实验室而异。
- 当促甲状腺激素（TSH）升高而游离甲状腺素（fT4）降低时，即可诊断为显性原发性甲状腺功能减退症。即使fT4在参考范围内，如果TSH>10 mU/L，通常也会决定进行治疗。
- TSH 水平异常，而 fT4 和 fT3 水平正常，最常见的原因是亚临床甲状腺功能障碍。少数情况下，可能是由于实验室误差，例如抗体干扰所致。
表2. 激素水平异常（TSH、fT4 和 fT3）的潜在原因
| TSH 低的原因 | 实验室结果 | 后续 |
|---|---|---|
| 甲状腺功能亢进或其他原因引起的甲状腺毒症甲状腺激素替代治疗（左甲状腺素）过量格雷夫斯病亚急性甲状腺炎（病毒性）无痛性/产后甲状腺炎（自身免疫性）毒性（多结节性）甲状腺肿 | TSH 低，fT4 高 （未注明 fT3） | 参见监测：甲状腺功能亢进症； 参见妊娠期甲状腺疾病 |
| 甲状腺功能亢进或其他原因引起的甲状腺毒症T3型甲状腺毒症（例如，自主性结节）甲状腺激素替代治疗过量（三碘甲状腺原氨酸或干燥甲状腺片） | TSH 低，fT4 正常/低，fT3 高 | 参见监测：甲状腺功能亢进症； 参见妊娠期甲状腺疾病 |
| 亚临床甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症的恢复与妊娠相关的检测伪影B | TSH 低A，fT4 正常，fT3 正常 | 参见亚临床甲状腺功能亢进症 参见妊娠期甲状腺疾病 |
| 病态甲状腺功能正常综合征住院病人，从重病中康复 | 通常不建议进行检测， 但任何指标异常都可能发生。通常情况下：TSH 低或正常， fT4 低或正常，fT3 低随着患者康复，TSH 水平可能恢复正常或升高 | 参见病态甲状腺功能正常综合征 |
| 非常罕见的原因中枢性甲状腺功能减退症（垂体功能减退症）检测伪影B | TSH 正常（或偏低），fT4 偏低 | 参见“监测：下丘脑或垂体疾病” |
- 当 TSH 高于 10 mU/L 时，可考虑进行治疗（亚临床甲状腺功能减退症）或低于 0.1 mU/L时，可考虑进行治疗（亚临床甲状腺功能亢进症）。
- 检测过程中可能出现人为干扰，导致实验室结果异常。甲状腺功能检测的免疫测定易受多种因素干扰，例如嗜异性抗体、糖基化导致的TSH变异亚型、大分子TSH（TSH与IgG抗体结合） 或高剂量生物素给药。如果怀疑存在检测干扰，请咨询实验室医生。
甲状腺疾病监测
甲状腺功能减退症
由于 TSH 值变化缓慢，因此不建议频繁重复检测。甲状腺激素替代剂量改变或患者临床状况发生变化后，至少 6 周后可复查 TSH。应注意避免左甲状腺素过量治疗，因为过量使用可能导致房颤（老年人更常见）和绝经后妇女骨质流失。
一旦TSH水平经治疗恢复正常，除非出现新的指征，否则应每年检查一次。这有助于确认治疗剂量是否充足以及患者是否依从治疗方案。
需要注意的是，即使在参考区间内，同一受试者在不同时间测量的TSH水平也可能相差50%，最低值出现在傍晚，最高值出现在午夜。在亚临床甲状腺功能减退症患者中，即使在不同日期的同一时间测量，TSH值也可能相差高达40%，但这并不代表甲状腺功能发生了改变。只要TSH值保持在参考区间内，其随时间的变化并不重要。
服用锂和胺碘酮的患者发生甲状腺功能减退的风险增加，建议每 6 个月监测一次 TSH。胺碘酮治疗也可能导致胺碘酮诱发的甲状腺毒症，建议每 3-6 个月监测一次。
甲状腺功能亢进
为了监测接受格雷夫斯病或其他原因引起的甲状腺功能亢进症治疗的患者，至少应间隔一个月或更长时间再重复检测游离甲状腺素 (fT4) 和促甲状腺激素 (TSH) 水平，因为甲状腺功能亢进症后垂体分泌 TSH 可能受到长期抑制。在 TSH 抑制解除之前，初始治疗和剂量决定应基于 fT4，或者在 T3 甲状腺毒症的情况下，基于 fT3 。
服用胺碘酮的患者发生胺碘酮诱发甲状腺毒症的风险增加，建议每 3-6 个月进行一次监测。
下丘脑或垂体疾病
只有当下丘脑-垂体-甲状腺轴完整时，TSH 才能作为甲状腺疾病的指标。当怀疑垂体或下丘脑疾病时，需要测量 fT4 以进行诊断或评估甲状腺替代疗法的充分性。
亚临床甲状腺疾病
亚临床甲状腺疾病是一种生化诊断，通常没有症状或症状不典型，在女性中更为常见，并且患病率随着年龄的增长而增加。
亚临床甲状腺功能减退症
在亚临床甲状腺功能减退症中，TSH 升高，而 fT4 水平正常（见表2）。
当促甲状腺激素 (TSH) 水平高于 10 mU/L 时，建议对亚临床甲状腺功能减退症进行治疗。当 TSH 水平在参考区间上限范围内但 ≤10 mU/L 且存在以下任何一种情况时，也可考虑进行治疗 ：
- 提示甲状腺功能减退的症状
- TPO抗体升高
- 存在动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或相关疾病危险因素的证据；或
- 妊娠（参见下文“妊娠期甲状腺疾病”部分）
亚临床甲状腺功能减退症在一般人群中的患病率为 4.3%～8.5%。每年，2.6% 的亚临床甲状腺功能减退症患者（TPO 抗体未升高）和 4.3% 的亚临床甲状腺功能减退症患者（TPO 抗体升高）会发展为显性甲状腺功能减退症。
对于未接受治疗的亚临床甲状腺功能减退症患者，建议每 6-12 个月监测一次 TSH，如果临床情况发生变化，则应更早进行监测。
亚临床甲状腺功能亢进症
在亚临床甲状腺功能亢进症中，TSH 在 fT4 水平正常的情况下受到抑制（见表2）。亚临床甲状腺功能亢进症不太常见，患病率为 0.7% 。
患有房颤或骨质疏松症的患者应接受甲状腺功能亢进筛查。60岁以上TSH水平为0.1 mU/L但游离T4正常的患者，发生房颤的相对风险增加三倍。绝经后患有亚临床甲状腺功能亢进的女性骨质流失速度可能加快。老年人心血管风险和骨折风险均较高。应考虑对老年人进行亚临床甲状腺功能亢进的治疗由多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤引起的亚临床甲状腺功能亢进患者不太可能自行恢复正常，因此更有可能从治疗中获益。
病态甲状腺功能正常综合征
在病态甲状腺功能正常综合征（非甲状腺疾病综合征）中，下丘脑-垂体-甲状腺轴受到非甲状腺疾病的影响。这种情况发生在之前未被诊断出甲状腺疾病的患者中。
几乎任何能使人患病的疾病都可能导致病态甲状腺功能正常综合征，老年人由于合并多种疾病而更容易患上此病。该综合征为急性发作，可自行缓解，常见于手术后、禁食期间、多种急性发热性疾病期间以及急性心肌梗死后。营养不良、肾衰竭和心力衰竭、肝病、未控制的糖尿病、脑血管疾病和恶性肿瘤也可能导致甲状腺功能检查异常。
测试
理想情况下，除非怀疑甲亢或甲减是临床表现的原因，或存在显著的合并症，否则不应在住院患者中进行甲状腺功能检查。然而，如果已进行甲状腺检查，则应谨慎解读任何异常结果，并认识到，对于住院患者而言，最可能的解释是“病态甲状腺功能正常综合征”，而非真正的甲状腺疾病。
激素水平可能呈现多种模式（见表2）；异常情况在疾病和康复过程中会波动。然而，通常情况下，游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）水平较低，部分病情较重的患者游离甲状腺素（fT4）水平也较低，促甲状腺激素（TSH）水平较低或正常。随着患者病情好转，TSH水平可能恢复正常或升高。
住院患者的促甲状腺激素（TSH）水平应谨慎解读。然而，TSH 值低于 0.1 mU/L 或高于 20 mU/L 时，应咨询内分泌科或内科。左甲状腺素替代疗法尚未证实有益，不应用于病态甲状腺功能正常综合征患者。
妊娠期甲状腺疾病
目前尚无充分证据支持普遍筛查。根据美国甲状腺协会2017年发布的《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断与管理指南》 ，如果女性怀孕或计划怀孕，且存在表3所列的任何风险因素，则应进行促甲状腺激素（TSH）检测。孕妇的症状通常不典型或模糊，因此可能难以区分甲状腺功能障碍的症状和妊娠期的正常变化。临床医生应降低妊娠期TSH检测的阈值。
表3. 妊娠期或计划妊娠女性甲状腺疾病的危险因素
| 年龄大于30岁 曾有过两次以上的妊娠史有流产、早产或不孕史 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病 病态肥胖（BMI ≥ 40 kg/m ） 既往有甲状腺功能减退/亢进病史或目前存在甲状腺功能障碍的症状或体征 家族史中有自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能障碍（一级亲属） 有头部或颈部放射治疗史或既往甲状腺手术史 已知TPO抗体阳性或存在甲状腺肿 目前正在接受左甲状腺素替代治疗 服用胺碘酮或锂，或近期使用过碘化放射造影剂 居住在（或近期居住在）已知中度至重度碘缺乏地区的人群 |
妊娠期和产后甲状腺功能减退症
研究数据支持未治疗的显性母体甲状腺功能减退症与后代神经心理障碍之间可能存在联系 。如果在怀孕前或怀孕期间诊断出甲状腺功能减退症，则应 调整治疗方案，使 TSH 水平达到正常妊娠期特定参考区间内。
尤其值得注意的是，妊娠早期参考区间低于正常人群参考区间。卑诗省的实验室应在所有育龄妇女的检测报告中以附注的形式报告妊娠特定阶段的参考区间。对于促甲状腺激素（TSH）水平高于实验室报告的妊娠特定阶段正常值上限的妇女，应开始治疗。
对于正在积极治疗甲状腺功能减退症的女性，建议孕前 TSH 值在参考值下限至 2.5 mU/L 之间。
对于患有显性或亚临床甲状腺功能减退症（已治疗或未治疗）的女性以及有甲状腺功能减退症风险的女性（甲状腺功能正常的患者，TPO 抗体阳性，甲状腺半切除术后或接受放射性碘治疗），应每 4-6 周测量一次 TSH，直至妊娠中期，并在妊娠 30 周左右至少测量一次。
对于正在接受甲状腺功能减退症治疗的女性，在怀孕期间，尤其是妊娠早期，左甲状腺素替代剂量可能需要增加 25-50% 。在怀孕期间开始甲状腺激素替代治疗或剂量改变后，应每 4-6 周重新测量一次 TSH 。
产后
分娩后，大多数接受甲状腺功能减退症治疗的女性需要减少孕期服用的左甲状腺素剂量。剂量调整后6周应评估促甲状腺激素（TSH）水平。
妊娠期和产后甲状腺功能亢进症
甲亢患者在考虑怀孕或怀孕期间应咨询适当的专科医生（内分泌科医生或母胎医学科医生（例如，产科内科医生））。
在正常妊娠过程中，妊娠早期（人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 达到峰值时），促甲状腺激素 (TSH) 水平可能较低。妊娠期 TSH 水平降低的病理原因包括多胎妊娠、妊娠剧吐和葡萄胎。在这种情况下，游离甲状腺素 (fT4) 水平正常通常可以排除甲状腺功能亢进 。除 hCG 介导的甲状腺功能亢进外，妊娠期甲状腺功能亢进最常见的病理原因是自身免疫性格雷夫斯病。毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤的发生率低于自身免疫性病因。
妊娠期间，如果促甲状腺激素 (TSH) 水平偏低，应复查 TSH 和游离甲状腺素 (fT4 ) 水平（参考实验室报告的妊娠特异性参考区间）。如果 TSH 水平仍然偏低且 fT4 水平偏高，则应转诊至内分泌科或母胎医学专科医生（例如，产科内科医生）。如果 TSH 水平仍然偏低但 fT4 水平正常，建议 4 周后复查。如果 TSH 水平仍然偏低，则建议转诊至专科医生。
产后
由于免疫系统调节的变化，产后甲状腺炎和格雷夫斯病新发或复发的风险增加。一项研究发现，产后 3 个月内诊断出的甲状腺功能亢进症最常见的原因是产后甲状腺炎，而产后 6.5 个月后诊断出的甲状腺功能亢进症最常见的原因是格雷夫斯病。
如果患者产后持续患有甲亢，建议转诊至内分泌科或母胎医学科（如产科内科）的相应专科医生。
产后甲状腺炎
产后甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，抗TPO抗体的存在会增加患病风险。这种疾病在产后第一年约有5%的女性发生。
产后甲状腺炎通常症状较轻且短暂。目前尚无充分证据建议对所有女性进行产后甲状腺炎筛查。既往已知甲状腺过氧化物酶抗体（TPO抗体）阳性的女性应在产后3个月和6个月进行促甲状腺激素（TSH）检测，或根据临床需要进行检测。该疾病可能表现为甲亢，随后出现甲减，最终甲状腺功能恢复正常。部分女性可能在没有甲亢期的情况下直接出现甲减，并可能持续存在甲减状态。高达10%至50%的产后甲状腺炎患者在产后甲状腺炎发作后会发展为永久性原发性甲减 。
