范围
本指南为年龄≥19岁且血流动力学稳定的成人静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗提供建议。指南涵盖门诊下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的诊断以及急性VTE的治疗。浅表性血栓性静脉炎和罕见部位的血栓形成（例如，脑静脉血栓形成、内脏静脉血栓形成、上肢血栓形成）不在本指南的范围内。本文参阅 加拿大血栓形成指南。
关键建议
- 当怀疑患有深静脉血栓/肺栓塞时，首先计算 Wells 评分，以确定患有深静脉血栓/肺栓塞的可能性是“可能”还是“不可能”，然后再进行任何检查。
- 对于疑似患有深静脉血栓/肺栓塞的门诊患者：
- 对于住院患者，应直接进行影像学检查，因为使用 D-二聚体进行风险分层尚未得到验证。
- 在等待客观影像学检查以诊断 VTE 期间，对 DVT/PE 可能性较高的患者开始经验性抗凝治疗。
- 大多数血流动力学稳定的VTE患者都可以在门诊接受治疗。
- 直接口服抗凝剂（DOAC）被认为是大多数门诊患者的一线治疗药物。但妊娠、哺乳、肝功能衰竭（Child-Pugh C级）、透析或三阳性抗磷脂综合征（即具有狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白-1抗体）患者禁用DOAC。
- 确保针对特定治疗阶段（初始治疗、一级治疗、二级预防）使用适当的抗凝血剂剂量。
- 对于所有急性深静脉血栓/肺栓塞患者，抗凝治疗的最短持续时间为 3-6 个月。
- 建议转诊至血栓专科医生处，以确定最佳抗凝治疗疗程。在等待转诊期间，请继续进行抗凝治疗。
- 治疗的前 3-6 个月内避免进行择期手术。
- 对于大多数血栓患者，遗传性血栓形成倾向检测和隐匿性癌症筛查并不适用，因为检测结果很少影响治疗方案。
背景和流行病学
静脉血栓栓塞症（VTE）每年影响至少千分之一的人，是全球第三大血管性死亡原因 。VTE 最常见的表现形式是下肢深静脉血栓形成（DVT）和/或肺栓塞（PE）。
高达 10% 的有症状肺栓塞患者在症状出现后的第一个小时内死亡。肺栓塞诊断后最初几天内死亡的独立 预测因素包括低血压（收缩压 < 90 mmHg）、临床右心衰竭、计算机断层扫描肺动脉造影 (CTPA) 或超声心动图显示右心室扩张、肌钙蛋白升高和脑钠肽升高。
早期诊断和治疗可降低静脉血栓栓塞症的发病率和死亡率。
风险因素
最常见的静脉血栓栓塞症 (VTE) 风险因素包括近期手术、住院、活动性癌症以及高雌激素状态，例如口服避孕药 (OCP) 和妊娠。有关主要和次要 VTE 风险因素的示例， 请参见表1：静脉血栓栓塞症的常见临床风险因素。
评估与诊断
- 由于体征和症状不具有特异性，需要进行客观的影像学检查和/或血液检查来确诊或排除深静脉血栓形成/肺栓塞。
- 建议使用临床预检概率模型（例如 Wells 评分）来指导必要的检查。
- 临床预检概率与 D-二聚体检测相结合可以帮助排除 VTE，但需要影像学检查来确诊。
- 肺栓塞患者可能患有无症状的深静脉血栓形成，而一些深静脉血栓形成患者可能患有无症状的肺栓塞。
- 临床医生应始终运用临床判断和酌情权来遵循诊断流程，尤其是在病史或症状不可靠且没有其他诊断可以解释患者表现的情况下。
深静脉血栓的诊断
深静脉血栓形成的典型体征和症状包括肢体肿胀、疼痛或肌肉酸痛、发热和红斑。皮肤发绀或斑驳可能提示肢体血栓形成导致广泛的静脉淤血。然而，这些体征并非深静脉血栓形成的特异性表现。
当怀疑深静脉血栓形成（DVT）时，首先计算Wells评分。参见表2：门诊患者DVT诊断的Wells评分。总分表示DVT的可能性为“不太可能”或“可能”。按照图1所示的流程图（门诊患者DVT诊断流程图）确定后续检查。对于住院患者，由于使用D-二聚体进行风险分层尚未得到验证，因此应直接进行影像学检查。
在等待客观影像学检查以诊断 DVT 期间，对 DVT 可能性较高的患者开始经验性抗凝治疗。
用于诊断深静脉血栓的检查方法：
- 静脉超声检查——可采用多种技术，包括加压法和/或多普勒法。应为受累肢体开具静脉超声检查医嘱，并注明检查目的为疑似深静脉血栓形成（DVT），以确保采用正确的检查技术。血栓位置请参见附录A：近端和远端深静脉血栓形成。
- D-二聚体——当血栓形成和溶解活跃时，这种生物标志物会升高。急性深静脉血栓形成/肺栓塞（DVT/PE）时D-二聚体水平可能升高，感染、梗死、炎症、手术/创伤、癌症和妊娠也会导致D-二聚体水平升高。因此，D-二聚体水平升高并不能确诊DVT/PE，但阴性结果可以安全地排除“不太可能患有DVT”的患者的急性DVT（参见图1：DVT诊断流程图）。参见附录B：D-二聚体临界值。
肺栓塞的诊断
肺栓塞的典型体征和症状包括不明原因的呼吸困难、呼吸急促和心动过速（常见），以及胸膜炎性胸痛和咯血（不常见）。晕厥、低氧血症、低血压或其他右心室功能障碍的表现（例如颈静脉怒张）提示存在危及生命的血栓负荷。然而，所有这些表现均不具有肺栓塞特异性。
当怀疑肺栓塞时，首先计算肺栓塞的Wells评分。参见表3：门诊患者肺栓塞诊断的Wells评分和PERC规则。总分表示肺栓塞的可能性为“不太可能”或“可能”。按照图2所示的流程图（门诊患者肺栓塞诊断流程图）确定后续检查。对于住院患者，由于使用D-二聚体进行风险分层尚未得到验证，因此应直接进行影像学检查。
在等待客观影像学检查以诊断肺栓塞期间，对肺栓塞可能性较高的患者开始经验性抗凝治疗。
请注意，对于被归类为“肺栓塞可能性低”的患者，如果所有肺栓塞排除标准（PERC）的临床特征均不符合，则可能无需进行进一步检查，因为肺栓塞的可能性低于2%。参见表3：Wells评分和PERC规则在门诊患者肺栓塞诊断中的应用。这对于在门诊就诊的患者非常有用。PERC规则不应应用于“肺栓塞可能性高”的患者。
用于诊断肺栓塞的检查方法：
- 计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）或CT肺栓塞检查方案——这是一种专门用于检测肺栓塞的定时增强CT扫描。它不同于用于其他检查（例如癌症分期）的胸部CT扫描。由于其准确性高、普及性强且能够检测其他病变，因此是首选检查方法。
- 肺通气/灌注（V/Q）扫描——这项检查需要使用放射性物质，因此仅在大型临床中心才能进行。对于肾功能衰竭或造影剂过敏的患者，它是CT肺动脉造影（CTPA）的替代方案。
- D-二聚体——当血栓形成和溶解活跃时，这种生物标志物会升高。急性深静脉血栓形成/肺栓塞（DVT/PE）时D-二聚体水平可能升高，感染、梗死、炎症、手术/创伤、癌症和妊娠也会导致D-二聚体水平升高。因此，D-二聚体水平升高并不能确诊DVT/PE，但阴性结果可以安全地排除临床怀疑度低或不太可能患有急性DVT/PE的患者。参见附录B：D-二聚体临界值。
急性深静脉血栓/肺栓塞的治疗
深静脉血栓/肺栓塞的治疗通常根据血栓复发的可能性和所需抗凝治疗的强度（即剂量）分不同阶段进行。这些阶段的术语各不相同。本指南采用图 3 所示的术语：治疗阶段的时间框架。
深静脉血栓形成/肺栓塞（DVT/PE）治疗的基石是抗凝治疗。目前最常用的抗凝药物包括直接口服抗凝药（DOAC，主要为阿哌沙班或利伐沙班）、华法林、低分子肝素（LMWH）和静脉注射普通肝素。每种药物各有优缺点，最合适的抗凝药物取决于临床情况、患者因素和可用资源。请参阅直接口服抗凝药和华法林。
初始治疗（确诊后的前5-21天）
- 大多数深静脉血栓形成（DVT）患者和许多血流动力学稳定的肺栓塞（PE）患者都可以在门诊进行治疗。这包括亚段性肺栓塞或偶发性肺栓塞患者。然而，大多数肺栓塞患者仍可从急诊科短期观察或住院治疗中获益，以便进行风险分层并监测血流动力学稳定性。
- 初始治疗应使用速效抗凝剂（2-3小时内起效），例如阿哌沙班、利伐沙班、低分子肝素或静脉注射肝素。参见表4：初始治疗中最常用的抗凝剂。
- 阿哌沙班或利伐沙班因其疗效显著、安全性高且使用方便，是大多数非妊娠患者的一线抗凝药物。间接证据表明，与利伐沙班相比，阿哌沙班治疗患者的复发性静脉血栓栓塞症（VTE）发生率和出血发生率均较低<sup> 1,2</sup> 。阿哌沙班和利伐沙班的选择取决于实际应用和药理学方面的考虑。参见表5：最常用的用于一级治疗和二级预防的抗凝药物。
- 对于因活动性出血或极高出血风险而无法进行治疗性抗凝的患者，应通过 RACE 导管紧急会诊血液科医生或血栓专科医生。如果在急性期无法安全进行治疗性抗凝，治疗方案可能包括植入可回收的下腔静脉滤器（即 IVC 滤器）。
主要治疗（前 3 – 6 个月）
- 所有急性静脉血栓栓塞症患者均需接受至少3个月的治疗性抗凝治疗。参见表5：一级治疗和二级预防中最常用的抗凝剂。
- 一些专家建议，对于出现大量血栓负荷（例如，亚大块肺栓塞、髂股深静脉血栓形成）、3 个月后仍有症状或 3 个月后仍存在危险因素（例如，癌症）的患者，应将治疗延长至 6 个月（或更长时间）。
- 患者在最初3个月内发生血栓复发的风险很高。在此期间应避免进行需要中断抗凝治疗的择期手术或操作。
二级预防（前6个月后）
- 一般来说，对于首次发生血栓且由危险因素（例如手术）诱发的患者，如果完成初始治疗后危险因素已消失，则可在3-6个月后停止抗凝治疗。这些患者的复发风险通常低于3-5%。
- 对于没有明显诱发因素的患者（即不明原因的静脉血栓栓塞症），静脉血栓栓塞症复发的可能性更高，可能需要继续抗凝治疗超过6个月。不明原因静脉血栓栓塞症患者在停止抗凝治疗后，第一年的复发风险约为10%，前5年约为25%，前10年高达40%。
- 建议将患者转诊至血液科医生或血栓专科医生（卑诗省血栓诊所及转诊信息请参见卑诗省血栓网络），尤其是不明原因的静脉血栓栓塞症（VTE）患者，以确定是否需要进行超过6个月的抗凝治疗，并权衡复发风险和出血风险。在等待转诊期间，建议继续进行抗凝治疗。
- 复发风险取决于诱发因素、危险因素的持续性（例如癌症）、生理倾向（例如年龄、性别、遗传性血栓形成倾向）以及每个因素促进凝血的强度（见表1：静脉血栓栓塞的常见临床危险因素）。
- 出血风险受多种因素影响，风险因素越多，出血风险越高。需要考虑的重要因素包括：年龄大于 70 岁、活动性癌症、贫血、同时接受抗血小板治疗、慢性肾脏病 (CKD)、慢性肝病、既往出血史以及血小板减少症（血小板计数 < 50 x 109/L）。
- 对于不明原因静脉血栓栓塞症（VTE）患者，除常规的、符合年龄的恶性肿瘤筛查外，无需进行隐匿性癌症的进一步检查。<sup> 1,3 </sup>
- 对于大多数血栓患者来说，遗传性血栓形成倾向检测并不适用，因为它通常不会影响抗凝治疗的选择或持续时间，而且费用昂贵。
支持措施
压力袜
- 梯度压力弹力袜有助于减轻静脉淤血症状，例如水肿、肌肉紧绷或酸痛。但它们并不能降低血栓复发的风险。
- 非处方及膝弹力袜（即压力低于20毫米汞柱）使用方便，通常很有帮助，尤其对一些静脉曲张患者而言。而处方级弹力袜（即压力30-40毫米汞柱）通常是血栓后综合征（PTS）患者所必需的。
- 不合身的弹力袜会导致不适和皮肤破损。膝盖以下部位的束缚感可能会加剧静脉淤血，并促进血栓形成。
下腔静脉滤器
- 对于有高危血栓形成风险且因出血风险高或活动性出血而无法接受抗凝治疗的患者，有时会植入过滤器。
- 一旦安全开始抗凝治疗，就应尽快取出导管。导管放置时间过长会降低成功取出的可能性。
- 虽然证据有限，但如果滤器仍留在体内，通常会继续进行抗凝治疗，因为这是已知的血栓复发原因。
健康行为
- 食物和补充剂不能替代抗凝血剂。
- 服用抗凝血剂期间，患者应避免服用草药补充剂，因为存在药物相互作用（例如圣约翰草）以及其他可能增加出血风险的物质（例如银杏、大蒜和姜黄）。
- 规律运动和保持健康的体重总体上是重要的行为，可以降低血栓复发的风险，因为久坐的生活方式和肥胖会导致血栓形成。
特殊人群
怀孕
- 怀孕期间及产后前 6-12 周血栓形成风险较高。
- 低分子肝素是治疗妊娠相关静脉血栓栓塞症的主要药物。治疗需要血液科/血栓科、产科和麻醉科等多个专科医生的协调配合。
- 产后可以使用低分子肝素或华法林，因为这两种药物都不会进入母乳。
- 妊娠期和哺乳期禁用新型口服抗凝药（DOACs）。
癌症
- 临床实践指南建议使用低分子肝素、阿哌沙班或利伐沙班治疗癌症相关血栓形成。
- 与低分子肝素相比，某些新型口服抗凝药（DOAC）与某些恶性肿瘤（例如，胃肠道腔内肿瘤或尿路上皮肿瘤部位）出血风险增加有关。
- 建议咨询专科医生以指导癌症相关血栓的治疗。
慢性肾脏病
- 慢性肾病患者发生血栓和出血的风险增加。
- 慢性肾脏病4期患者（即肌酐清除率<30 mL/min）被排除在许多临床药物试验之外，因此通常接受华法林治疗。低剂量直接口服抗凝药（DOAC）正在该人群中进行评估，低分子肝素（LMWH）（剂量根据抗Xa因子水平调整）也已被使用。
- 建议咨询专科医生（包括肾脏科医生）以指导治疗。
抗磷脂抗体综合征
- 抗磷脂综合征（APS）是一种获得性血栓形成倾向，会增加静脉和/或动脉血栓形成事件的风险，以及妊娠相关并发症的风险。三重阳性（狼疮抗凝物、IgG 或 IgM 抗心磷脂抗体和 IgG 或 IgM 抗β2糖蛋白-1抗体）患者的风险最高。
- 由于抗磷脂综合征的实验室和临床诊断标准复杂且不断变化，因此应由专科医生进行诊断。
- 抗磷脂综合征（APS）相关血栓的治疗也应咨询专科医生。通常，低分子肝素（LMWH）和华法林是APS治疗的主要药物。由于缺乏有效证据证明新型口服抗凝药（DOAC）在预防复发性（尤其是动脉）血栓方面具有疗效，因此APS患者应避免使用DOAC。
肝素诱导性血小板减少症（HIT）
- 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）的一种非常罕见的并发症，可导致致命的血栓栓塞。血小板减少症通常在首次接触肝素后5-14天出现。
- 如果怀疑或确诊为肝素诱导的血小板减少症（HIT），应立即咨询专科医生。应立即停用肝素，并开始使用其他抗凝药物（例如，磺达肝癸钠、阿加曲班或新型口服抗凝药）。
不常见部位（内脏静脉、脑静脉、上肢深静脉血栓形成）
这些部位的血栓形成约占静脉血栓栓塞症 (VTE) 的 10%。由于缺乏高质量的证据，最佳治疗方案尚不明确。某些部位的血栓形成可能与特定疾病状态相关（例如，肝硬化患者的内脏静脉血栓形成、中心静脉导管或胸廓出口综合征相关的上肢深静脉血栓形成、口服避孕药或妊娠引起的脑静脉血栓形成）。对于不常见部位的血栓形成，应由专科医生指导治疗。
跟进
大多数患者的腿部和呼吸道症状会在 48-72 小时内有所改善。肺梗死引起的胸膜炎性胸痛通常持续一周或更长时间。一个月后，许多患者会感觉好转很多；3-6 个月后，大多数患者几乎可以恢复到基线水平。大约三分之一的患者患肢会出现残余肿胀和/或不适（参见加拿大血栓形成协会：血栓后综合征）。
服用抗凝药物期间进行锻炼或恢复日常活动没有风险。我们鼓励患者进行锻炼，并应在症状允许的范围内尽可能多地活动。唯一需要避免的活动是接触性运动和其他会增加患者严重受伤风险（尤其是颅内出血）的活动。
长期（即超过6个月）接受抗凝治疗的患者应每年复查，以确定继续抗凝治疗是否仍然有益。这需要评估血栓复发的风险与严重出血的风险。有关长期监测要求，请参阅直接口服抗凝剂和华法林。
主要治疗结束后（3-6个月），可根据血栓专科医生的建议，视具体情况考虑是否需要复查影像学。需要注意的是，约三分之一的患者在影像学检查中会发现残留血栓，而残留血栓的存在并不决定抗凝治疗的持续时间。
