范围
本文就如何诊断和治疗成人高血压提供建议。继发性高血压、急进性高血压、急诊情况下的急性高血压以及妊娠期高血压的治疗不在本文的讨论范围之内。
本文参阅加拿大高血压协会高血压指南。
关键建议
测量与诊断
- 在诊室测量血压时，对于心率规律的患者，建议使用自动诊室血压计（AOBP）电子设备。
- 成人高血压的诊断标准为：使用自动诊室血压计测量血压，较高侧手臂的血压值≥135/85 mmHg。
使用手动诊室血压计（MOBP）测量血压时，高血压的诊断标准为≥140/90 mmHg。 - 建议对所有患者进行24小时动态血压监测或标准化家庭血压监测，以确诊高血压。
管理
- 应为每位成年患者确定理想的血压水平。对于无合并症的成年患者，自动血压计读数≤135/85 mmHg可最大程度降低风险。
- 对于血压在正常范围内（135-154/85-94 mmHg，AOBP）、心血管疾病风险低且无合并症的人群，建议首先改变健康行为。
- 启动药物治疗时，应考虑患者的整体心血管风险，而不仅仅是血压。
定义
自动诊室血压升高（AOBP）定义为：采用最佳可用技术测得的平均收缩压（SBP）> 135 mm Hg 或平均舒张压（DBP）> 85 mm Hg 或两者均高于此值。
白大衣高血压是指未经治疗的高血压，患者在诊室测量血压时血压升高，但通过动态血压监测（ABPM）、家庭血压测量（HBPM）或两者结合测量时血压正常。
隐匿性高血压是指未经治疗的患者，其在诊室测量血压正常，但通过家庭血压监测或动态血压监测测量时血压升高。
分类
根据记录的平均血压，高血压分为正常高值、1 级、2 级和 3 级（注：图 1 仅列出 2 级和 3 级的 MOBP 值，因为目前尚无经过验证的 AOBP 值）。高血压的管理应基于上述分级，并进一步结合患者的心血管疾病风险、器官损害情况以及合并症进行评估。
测量
每次就诊时，应尽可能准确地对所有成年患者进行血压筛查。在适当的就诊时，应征得所有成年患者的同意后测量血压（创伤知情实践）。告知患者，他们可能会对袖带的收紧感到敏感。确保使用标准化的血压测量技术（见图 2）和设备。
诊断
血压评估
- 建议使用自动诊室血压测量电子设备，而非手动诊室血压测量。使用自动诊室血压测量可以减少误差，避免血压值高估（白大衣高血压）和血压值低估（隐匿性高血压），减少数值回避（即为了避免达到诊断阈值而调整血压读数）和数字偏好（将血压读数四舍五入到最接近的零位）。
- 应评估体位性低血压对合适的患者（例如老年人）的影响。
- 确保患者在过去 30 分钟内未摄入咖啡因或吸烟。测量血压时，患者应保持坐姿，安静休息至少 5 分钟。测量双臂血压。选择血压较高的一侧手臂进行后续测量。如果使用血压较高的一侧手臂测量的平均自动血压值超过高血压诊断阈值，则需进行相关检查和评估，以判断靶器官损害和心血管疾病 (CVD) 风险。如果仍采用手动测量法，则使用血压较高的一侧手臂再测量三次血压，然后舍弃第一次测量值，取后两次测量值的平均值。
- 对于血压测量值处于临界值或波动较大、焦虑程度较高或患有白大衣综合征的患者，应考虑进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。
表1：高血压的定义（针对无合并症的单纯患者）
| 根据测量方法对高血压进行定义 | 收缩压（mmHg） | 和/或 舒张压（mmHg） |
|---|---|---|
| 自动诊室血压计BP（AOBP） | ≥135 | ≥85 |
| 手动诊室血压计 BP (MOBP) | ≥140 | ≥90 |
| 动态血压监测（ABPM） | ||
| 日间（清醒）平均值 | ≥135 | ≥85 |
| 夜间（睡眠）平均值 | ≥120 | ≥70 |
| 24小时平均值 | ≥130 | ≥80 |
| 家庭血压测量（HBPM）均值 | ≥135 | ≥85 |
评估与调查
病史
收集个人和家族病史，以确定高血压的风险因素和潜在的继发性病因（参见附录 C：高血压继发性病因示例）。
风险因素
- 可改变的因素：吸烟；大量饮酒；体力活动水平低/久坐的生活方式；不健康的饮食（例如钠摄入量高、蔬菜水果摄入量低）；身体成分（例如体重过重、体重指数过高、腰围过大）；睡眠不足；不良心理因素（例如压力过大）。
- 不可改变的因素：年龄；家族史；种族（例如，非洲裔、加勒比裔、南亚裔，包括东印度裔、巴基斯坦裔、孟加拉裔、斯里兰卡裔）
- 处方药（例如，非甾体抗炎药（NSAIDs）、类固醇、口服避孕药）；其他（酒精、兴奋剂）。
高血压继发性病因的指征
- 重度或难治性高血压；
- 与之前稳定的数值相比，出现了急剧上升；
- 年龄小于30岁，无家族病史；
- 24 小时动态血压监测期间，夜间血压未出现下降。
更多详细信息，请参阅附录 C：高血压继发性病因示例。
体格检查
- 体重、身高、腰围、散瞳眼底检查、中心和周围心血管检查以及腹部检查。
实验室测试
- 尿液分析——白蛋白肌酐比值（ACR）、血尿
- 血液化学指标——钾、钠、肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）
- 空腹血糖或糖化血红蛋白A1c水平
- 血脂——非高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯（非空腹测量亦可）
- 标准12导联心电图
心血管风险评估
使用多种评估工具之一进行心血管风险评估，包括弗雷明汉风险评分（适用于≤74岁的患者）、Qrisk风险计算器（适用于≤84岁的患者）和绝对心血管疾病风险/获益计算器（适用于≤80岁的患者）。建议熟悉至少一种心血管疾病风险预测工具。
- 心血管疾病风险评估工具只能提供心血管疾病风险的近似值，临床判断对于解读评分结果至关重要。某些工具（例如 QRISK2）在合并非胰岛素依赖型糖尿病等疾病时可能无法提供准确的风险评分。
- 由于已知1 型糖尿病或慢性肾病患者患 CVD 的风险增加，因此不建议对这类患者使用风险评估工具。
需要转诊至专科医生的情况包括：
- 高血压急症 – 舒张压 > 130 或血压 > 180/110 并伴有体征/症状;
- 老年人突发性高血压；
- 夜间血压异常差异– 夜间血压急剧下降（>20%）、夜间血压下降幅度小或无下降（<10%）或夜间血压升高均有发生心血管疾病的风险；
- 提示高血压继发性病因的体征或症状（参见附录 C：高血压继发性病因示例）；
- 难治性高血压——尽管付出了大量治疗努力，血压仍未达到理想水平；
- 双臂血压相差超过15毫米汞柱。
管理
一旦确诊，应与患者进行以患者为中心的讨论，共同确定理想的血压值和制定个性化的治疗方案。鼓励患者积极改变生活方式以降低血压，并就药物治疗做出知情选择。讨论应权衡药物治疗的益处和潜在风险。
理想的血压读数
对于无合并症、糖尿病、慢性肾病或其他靶器官损害的成年人，理想的血压读数是主动脉血压低于 135/85 mmHg。然而，个体患者的理想血压受其年龄、是否存在靶器官损害、心血管疾病风险水平和/或其他心血管疾病风险因素的影响，也受患者意愿、药物副作用和用药依从性的影响。
建议使用“理想血压”而非“目标血压”，鼓励个体化和以患者为中心的治疗。建议的理想血压值≤135/85 mmHg仅供参考，因为对所有患者甚至所有患者群体推荐统一的阈值并非最佳选择。此外，不使用“目标血压”一词，是因为不推荐采用达标治疗策略。
健康行为
建议所有高血压患者改变健康行为。戒烟、减少饮酒、增加体育锻炼、保持或维持健康的身体成分、均衡饮食以及监测钠摄入量等健康行为已被证实对高血压前期、I期和II期患者均有显著益处。
对于血压处于正常高值范围（125/75-134/84 mmHg）以及10年心血管疾病风险<15%的I期和II期高血压患者，建议将健康行为干预作为一线干预措施。近期荟萃分析 和临床试验表明，对于血压处于正常高值范围以及无既往心血管疾病史且心血管疾病风险较低至中等的I期和II期高血压患者，药物治疗仅能轻微降低心血管疾病的发病率和死亡率，且不能降低全因死亡率和冠心病发生率。
表2. 健康行为对血压的影响
| 行为措施 | 收缩压（mmHg ） | 舒张压（mmHg ） | 目标 |
|---|---|---|---|
| DASH（得舒饮食）b | -11.4 | -5.5 | |
| 体重控制 | -6.0 | -4.8 | 体重指数<25 kg/m² ；腰围≤102/88厘米（白种人男性/女性），≤90/80厘米（亚洲男性/女性） |
| 减少盐/钠的摄入量 | -5.4 | -2.8 | < 2000 毫克a |
| 减少酒精摄入量（酗酒者） | -3.4 | -3.4 | ≤ 2 杯/天 |
| 体育活动 | -3.1 | -1.8 | 每周 4-7 天，每次 30-40 分钟 |
| 戒烟 | – | – | 无烟环境 |
| 放松疗法 | -3.7 | -3.5 | – |
| 多重干预 | -5.5 | -4.5 | – |
缩写： BMI = 体重指数；DASH = 饮食疗法控制高血压；DBP = 舒张压；kg/m² =千克/平方米；mmHg = 毫米汞柱；SBP = 收缩压；WC = 腰围。
脚注： a加拿大高血压协会目前建议每日盐/钠摄入量阈值为 2000 毫克（5 克盐/钠）。之前的阈值为 ≤ 1500 毫克（3.75 克盐/钠），此次更改基于 2013 年发表的两项系统评价的临床试验证据。目的是识别盐敏感患者。b目前尚无关于 DASH 饮食对死亡率影响的研究。
药物管理
应根据患者的整体心血管疾病风险（不仅基于患者的血压）并结合健康行为改变来制定药物治疗方案。
如果出现以下情况，除了生活方式管理外，还应考虑药物治疗：
- 平均血压 > 135/85，且有靶器官损害或心血管疾病风险 > 15%；
- 平均血压 > 135/85，且伴有 1 种或以上合并症（合并症列表见表 4）；
- 平均血压≥160/100；或
- 即使改变健康行为，也无法达到理想的血压。
无特定适应症的高血压治疗
应考虑药物成本、任何潜在的副作用和任何禁忌症。如果没有具体指征，可考虑使用以下一线药物之一进行单药治疗或单片复方制剂治疗：
- 低剂量噻嗪类和噻嗪类利尿剂；
- 长效钙通道阻滞剂（CCB）；
- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I；用于非黑人患者）；或
- 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。
表3. 抗高血压药物的禁忌症
| 药品 | 禁忌症 | 防范措施 |
|---|---|---|
| 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 | 妊娠 血管性水肿 双侧肾动脉狭窄 | 电解质紊乱； 严重肾功能损害 |
| β受体阻滞剂 | 二度或三度房室传导阻滞、病态 窦房结综合征或窦房阻滞、心动过缓、失代偿性心力衰竭、 严重外周动脉循环障碍 | 哮喘患者（非选择性β受体阻滞剂） |
| 钙通道阻滞剂——二氢吡啶类（例如，氨氯地平） | 心力衰竭； 既往存在严重下肢水肿； 严重主动脉瓣狭窄；慢性便秘 | |
| 噻嗪类和噻嗪样利尿剂 | 无尿症 | 痛风、葡萄糖耐受不良、电解质紊乱、严重肝病 |
其中，噻嗪类利尿剂价格最低。有证据表明，氯噻酮和氢氯噻嗪在心血管事件和全因死亡率方面无显著差异。然而，在近期一项对常规收集的健康数据进行的荟萃分析中，与氢氯噻嗪相比，氯噻酮与低钾血症、低钠血症、急性肾功能衰竭、慢性肾脏病和2型糖尿病的风险显著升高相关。
注意：α受体阻滞剂和β受体阻滞剂不再被视为一线治疗方案。
如果使用标准剂量单药治疗无法达到理想血压，则可采用联合治疗，即在现有药物的基础上加用一种或多种一线药物。不建议联合使用ACE抑制剂和ARB类药物，并且应谨慎联合使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（例如维拉帕米或地尔硫卓）和β受体阻滞剂。
常用降压药的列表，请参阅附录 D：常用降压药。
高血压治疗及其特定适应症
对于合并一种或多种基础疾病的患者，选择降压药物时可能需要特定的首选药物。请参阅表 4，了解推荐的一线和二线治疗方案。
表4. 合并其他疾病的高血压的药物治疗建议
治疗后续
开始服用降压药两周后，进行肾小球滤过率（eGFR）检查以监测肾功能和用药依从性。之后，每月随访患者，直至血压连续两次达到目标范围。每3-6个月复查一次（只要患者病情稳定）。确定达到目标血压所需的最低药物剂量，并在增加/调整药物剂量前与患者重新评估用药依从性。定期考虑停用或减少降压药，以评估合适的药物治疗方案。每次更改药物（例如，调整剂量）时，均应监测肾功能。
持续家庭管理
实施自我管理策略，帮助患者控制血压，包括在家测量血压、养成健康的生活习惯以及合理用药。至少每年一次，评估患者的用药情况、生活方式改变情况、风险因素，并检查是否存在靶器官损害的证据。
争议
糖尿病人群血压测量：对于糖尿病患者，加拿大高血压协会、美国心脏病学会、欧洲高血压学会和加拿大糖尿病协会的临床实践指南均建议将平均动脉压 (MOBP) 控制在 <130/80 mmHg 以内。这些机构在回顾了多项近期临床试验后，确定了 MOBP <130/80 mmHg 的理想水平。这些试验表明，降低血压可以降低糖尿病微血管终点事件、卒中和主要心血管事件的风险。
慢性肾脏病：对于确诊为慢性肾脏病的患者，建议主动脉血压（AOBP）< 135/85 mmHg 为理想血压水平。尽管美国心脏病学会、加拿大高血压协会和欧洲高血压学会对该人群推荐的血压目标值存在差异，但我们的建议与欧洲高血压学会的建议一致，因为现有证据未能显示血压目标值 < 125/75 mmHg 比 < 135/85 mmHg 更能改善临床结局。
老年人：对于 60 岁及以上的老年人，建议主动脉血压 (AOBP) 理想值低于 145/85 mmHg。研究表明，将老年人的血压控制在 145/85 mmHg 以下可显著降低死亡率、中风和心脏事件的发生率。对于某些人群（例如心血管高危人群），血压目标值低于 145/85 mmHg 可能更有益，但不同试验的临床结果存在差异。
老年人血压降低与死亡率升高之间存在一种悖论关系，有研究认为这可能与老年人的虚弱有关。
在健康人群中，血压升高与较高的死亡率相关；而在虚弱人群中，较高的血压反而与较低的死亡风险相关（例如，美国国家健康与营养调查。由于缺乏相关证据，美国心脏病学会/美国心脏协会工作组并未针对该人群的治疗提出具体建议。
最后，体弱与预期寿命有限相关。因此，对于体弱者而言，特定治疗的获益时间可能超过其预期寿命，并可能改变包括高血压在内的慢性疾病预防性治疗的风险获益比。
氢氯噻嗪与皮肤癌的关系：
目前，关于氢氯噻嗪 (HCTZ) 与皮肤癌之间关联的证据仍存在很大的不确定性。虽然光敏性是已知的 HCTZ 的罕见不良反应，并且已告知患者可能出现的皮肤反应，例如晒伤、皮肤早衰和皮疹，但恶性肿瘤并不在其中。应告知患者潜在风险。建议患者定期检查皮肤病变，限制日晒并使用足够的防晒产品。与患者共同决策，寻找替代药物，尤其对于非黑色素瘤皮肤癌高风险患者。
氢氯噻嗪（HCTZ）是治疗高血压的常用药物。2019年1月，加拿大卫生部发布了一项安全警示，指出长期使用HCTZ可能与非黑色素瘤皮肤癌的风险增加至少四倍，而未使用HCTZ的风险则无明显差异。该安全警示的证据来自丹麦发表的两项研究，这两项研究利用国家数据库开展了嵌套病例对照研究，结果表明HCTZ的使用与皮肤鳞状细胞癌（cSCC）和皮肤基底细胞癌（cBCC）（非黑色素瘤皮肤癌）的风险之间存在关联。研究表明，与不使用氢氯噻嗪（HCTZ）的患者相比，长期（即>3年）使用HCTZ可能导致每1000例接受治疗的患者中，皮肤鳞状细胞癌（cSCC）病例数增加122例（95% CI，增加112至133例）（3项观察性研究的荟萃分析；证据确定性极低），基底细胞癌（cBCC）病例数增加31例（95% CI，增加24至37例）（2项观察性研究的荟萃分析；证据确定性极低）。
