本文参阅加拿大心血管学会心力衰竭指南。
主要建议
- 超声心动图是评估心脏结构和/或功能异常以及确定射血分数以指导治疗计划的金标准。
- BNP 和 NT-proBNP 检测对检测心力衰竭 (HF) 具有较高的敏感性，可以在等待超声心动图检查期间帮助诊断。
- 对于射血分数降低型心力衰竭 (HFrEF) 和射血分数保留型心力衰竭 (HFpEF) 患者，有一些基石疗法可以改善临床结果（例如，减少住院和死亡率，提高生活质量），因此需要在符合条件的患者中迅速实施这些疗法。
- 新增：建议在无禁忌症的情况下，对射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者采用联合治疗，包括以下每类药物中的一种：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；β受体阻滞剂；盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。这四种药物应尽快并行启动治疗并进行剂量调整。
- 对患者和护理人员进行有关自我监测和及早发现疾病失代偿重要性的教育，对于避免住院和指导急性治疗至关重要。
- 考虑转诊至心脏功能诊所或多学科慢性病管理诊所。
- 在疾病早期阶段就应开始进行干预。
- 随着病情发展和/或根据患者意愿，采取姑息治疗措施。
定义
心力衰竭（HF）的最新通用定义：（需要同时满足以下两个核心要素）
- 临床体征和/或症状：由心脏结构和/或功能异常（通常通过超声心动图确诊）所引起的典型体征或症状（如水肿、疲乏和呼吸困难）；
- 客观证据支持：利钠肽水平异常升高（如 BNP 或 NT-proBNP 水平升高），或者存在心源性、肺源性或全身性充血的客观医学证据。
*B型钠尿肽（BNP）或N端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）
诊断
诊断始于根据临床病史（危险因素、症状）和体格检查怀疑心力衰竭，然后通过利钠肽检测和超声心动图确诊。参见图 1 心力衰竭的诊断。
水肿、疲乏和呼吸困难是心力衰竭的典型症状，但并非特异性症状；应考虑非典型表现，尤其对于女性、老年人和肥胖患者。
初步调查应以确认或排除心力衰竭为目标，并确定可能影响其发展或进展的全身性疾病（例如甲状腺功能障碍）。
心力衰竭的常见病因包括快速性心律失常、瓣膜疾病、冠状动脉疾病和左心室肥厚。此外还有一些不太常见的病因。
N端B型利钠肽前体检测
- BNP 和 NT-proBNP 检测均具有较高的敏感性和临床实用性，可用于检测心力衰竭，且二者的临床应用价值相似。在不列颠哥伦比亚省，实验室决定进行哪项检测。在本指南的大部分情况下，BNP 和 NT-proBNP 这两个术语可以互换使用。
- BNP 检测结果异常升高并不能排除进行心脏影像检查的必要性，但在许多情况下，它可以允许在等待 ECHO 检查结果的同时开始治疗。
- BNP 值的解读会因急性期和门诊期的不同而有显著差异。
- 在门诊环境中，即使 BNP 轻度升高（BNP > 50，NTproBNP > 125 ng/L）也表明需要进一步检查和治疗。
- 不建议使用BNP对无症状且无危险因素的患者进行筛查，也不建议用于疾病严重程度或治疗反应的定期监测。
超声心动图
所有疑似心力衰竭患者均应进行超声心动图检查，以评估心脏结构、量化收缩和舒张功能，并有助于制定治疗方案和预后判断。卑诗省各地及时获得超声心动图检查的机会存在差异。对于疑似心力衰竭的患者，不应因超声心动图检查的延迟而延误治疗。
虽然不能替代超声心动图，但可以通过其他影像学方法评估左心室功能：
- 铊和甲氧基异丁基异腈（MIBI）扫描——尤其适用于缺血可能是潜在病因的患者。
- 多门控采集扫描 (MUGA) 或放射性核素血管造影——尤其适用于患有慢性阻塞性肺病或肥胖症的患者，因为这些疾病可能会影响 ECHO 图像质量。
射血分数
左心室射血分数（LVEF）是衡量左心室收缩功能的主要指标。正常LVEF约为60%。心力衰竭的治疗方案主要依据LVEF值。
*改编自 Bozkurt B 等人，《欧洲心力衰竭杂志》，2021；23：352
纽约心脏协会（NYHA）功能分级
确定 NYHA 功能分级，以便指导治疗和判断预后。
管理
心力衰竭患者可以从频繁的评估和持续的护理中获益，理想情况下，还需要多学科的支持。
自我监测和健康行为改变
心力衰竭患者的照护可能受益于患者及其照护者对最佳照护方案的理解和参与。应向患者及其照护者讲解健康行为改变（参见附录A：健康行为改变和自我监测建议）、以及药物治疗（参见HealthLinkBC：心力衰竭药物，RxFiles：SADMANS心力衰竭药物）。
药物管理
适用于所有心力衰竭患者，无论左室射血分数（LVEF）如何：
- 即使在等待超声心动图结果期间，也应开始对心力衰竭进行适当的治疗。
- 完成超声心动图检查后，治疗方案将根据左心室射血分数（LVEF）来制定。
- 考虑使用利尿剂治疗以缓解容量超负荷和控制症状。
- 考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）来改善心血管结局。
- 如果患者近期出院或出现心力衰竭症状恶化，快速启动和逐步增加指南指导的药物治疗（GDMT）可降低心血管死亡率和未来心力衰竭住院率。
- GDMT 指的是用于治疗 HFrEF 和 HFpEF 患者的联合药物疗法。
- HFimpEF 患者的死亡风险降低了 56%，住院率也降低了。然而，有证据表明，当指南指导的药物治疗 (GDMT) 减少或停止时，病情可能会复发，因此建议继续进行 GDMT。
- 根据BCGuidelines.ca制定的指南，治疗房颤、高血压、糖尿病、肾病和睡眠呼吸暂停等合并症。
- 审查药物的预期和非预期效果（例如，多重用药、药物相互作用以及加重合并症）。
- 尽管证实HF疗法益处的研究并未纳入体弱老年患者，但年龄本身不应成为优化GDMT治疗的障碍。
射血分数降低的心力衰竭（LVEF ≤ 40%）
- 射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者应尽早接受四种药物联合治疗，每种药物分别来自以下类别：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（β-blocker）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2抑制剂（SLGTi）。指南指导的药物治疗/四联疗法已被证实即使在低剂量下也能显著且持续地降低死亡率、心力衰竭住院率和症状负担。
- 这四类药物应尽快并行（同时）启动并逐步调整至目标剂量，而不是像以前那样等一种药加到满量再加第二种。
- 治疗原则是：早期治疗，联合使用四种药物，快速增加剂量，并力争达到每种药物的目标剂量。
- 对于符合以下所有标准的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者，应考虑静脉铁剂治疗：射血分数≤40 %，血清铁蛋白<100 μg/L或介于100-299 μg/L之间，以及转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%。
- 请参阅附录 B：心力衰竭治疗中常用药物，了解用于治疗心力衰竭患者的各类药物的剂量和治疗注意事项。该附录还包括剂量调整和肾功能方面的注意事项。
射血分数轻度降低的心力衰竭（EF 41-49%）和射血分数保留的心力衰竭（EF ≥ 50%）
- 改善症状：
- 使用最小有效剂量的利尿剂以达到并维持正常血容量。
- 为了改善结果：
- 开始使用SGLT2抑制剂（例如恩格列净和达格列净）。SGLT2抑制剂治疗可降低住院率以及全因死亡率和心血管死亡率，且不受年龄、性别、种族、心力衰竭和射血分数分级的影响。
- 考虑对所有符合条件的患者使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以减少心力衰竭住院率。
- 对于部分患者，可考虑使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。大型随机临床试验表明，与使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相比，使用ARNI治疗的HFmrEF患者的住院次数更少。
重新评估和后续跟进
- 对于所有患者，无论其射血分数如何，均建议定期评估肾功能和血钾水平。每次调整利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的剂量时，均应检查肾功能和电解质水平。
- 对于患有 HFrEF 的患者，在达到最大耐受剂量的 GDMT 后，应重新评估 EF，然后再决定进一步的治疗方案。
- 一旦临床病情得到优化，除非患者的临床状况发生变化，否则无需进行常规超声心动图监测。3-5年后可能需要进行随访超声心动图检查。
临床随访频率建议：
1-4周或根据临床需要：
- NYHA III级或IV级症状、近期因心力衰竭住院、心力衰竭药物剂量调整期间、新发心力衰竭、心力衰竭治疗并发症（例如，肌酐升高、低血压）、需要降低药物剂量的患者
- 或停用β受体阻滞剂或ACEI/ARB，伴有严重疾病且病情危重（如慢性阻塞性肺病、体弱），植入式心脏复律除颤器（ICD）频繁放电。
1-6个月：
- 没有明显高风险或低风险特征的人群。
6-12个月：
- NYHA I 或 II 级。
- 过去一年无住院病例。
- 近期未更改用药方案，正在接受最佳的医疗/器械心力衰竭治疗。
心力衰竭恶化：
- 当患者报告体液超负荷症状加重或临床检查发现明显的体液超负荷体征时，病情可能已经持续数天甚至数周。应尽快进行干预，以避免病情进一步恶化、住院甚至死亡。
- 找出诱因并进行适当治疗。治疗容量超负荷，优化治疗方案，并加强健康教育。
- 如果患者病情没有改善，请考虑转诊至心力衰竭诊所和/或专科医生。
转诊指征
转诊至心脏科医生/内科医生：
- 尽管已尽力优化药物治疗，但心力衰竭的症状或体征仍然持续存在。
- 有助于诊断和治疗以瓣膜疾病或冠状动脉疾病为重要致病因素的心力衰竭。
- 如果怀疑存在罕见的潜在病因。
- 近期或多次入院后的管理。
- 无症状左心室功能障碍的评估。
- 协助进行多学科心力衰竭护理，包括生活方式管理技能方面的教育。
- 考虑进行介入治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、外科手术和植入式器械。
设备管理：
- 关于设备管理（例如植入式心脏复律除颤器 [ICD]、心脏再同步治疗 [CRT]）的决策很复杂，需要心脏病专家/内科医生/心脏电生理学家/心脏功能诊所的参与。
- 适当使用ICD可降低死亡率，但并不能改善生活质量。相比之下，在经过适当筛选的患者中，CRT可提高死亡率和生活质量（即改善症状和功能状态）。
对于符合以下任一条件的患者，可考虑植入ICD：
- 既往有血流动力学显著的持续性室性心律失常史；
- 缺血性心肌病且左室射血分数≤35 %（在急性心肌梗死后至少1个月或冠状动脉血运重建术后3个月测量）；或
- 非缺血性心肌病，左室射血分数≤35 %（在最佳药物治疗后至少9个月测量）。
- 对于有 NYHA IV 级症状的患者，不应考虑植入 ICD 。
对于尽管接受了最大耐受性心力衰竭治疗但仍有 NYHA II – IV 级症状、QRS 波时限≥ 130 毫秒且 LVEF ≤ 35%的患者，可以考虑进行 CRT 治疗 。
姑息治疗和临终关怀
姑息治疗有望改善晚期心脏病患者的生活质量。然而，许多患者对姑息治疗存在负面看法，将其等同于临终关怀。因此，只有极少数心脏病患者能够获得恰当的姑息治疗。即使获得姑息治疗，通常也发生在疾病晚期，从而限制了其获益。对于身患重病、面临生理、心理、社会或精神困扰的患者，切勿因他们正在接受针对疾病的治疗而延误预立医疗照护计划的讨论或姑息治疗。
姑息治疗方法旨在控制疼痛、呼吸困难和其他症状，并优先考虑患者的生活质量。这可能包括为患者的家人和照护者提供支持。
*改编自 Slawnych，《姑息治疗心脏病学的新维度》，CJC，2018 年，第 22 页
