慢性肾脏病–诊断与治疗

主要建议

使用估算肾小球滤过率 (eGFR) 和尿白蛋白肌酐比值 (ACR) 对高危患者（例如，糖尿病、高血压、心血管疾病、有家族史以及有急性肾损伤史的患者）进行筛查。通过重复测量确认异常的检测结果，并进行尿液分析（显微镜检查）。
尽可能确定肾脏疾病的可能病因。这对于评估终末期肾病（ESKD）/肾衰竭及其他并发症的风险具有重要意义。
使用改善病情的药物控制高血压和蛋白尿，以预防或延缓肾功能下降。
所有 CKD 患者：开始使用 ACE 抑制剂 (ACE-I) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)。
【新增】CKD 患者且 uACR ≥ 20 mg/mmol：除 ACEI/ARB 外，应开始使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT2i)，除非有禁忌症。
【新增】 CKD 和心力衰竭患者：除 ACEI/ARB 外，除非有禁忌症，否则应开始使用 SGLT2i。
【新增】 CKD 合并 2 型糖尿病患者：除 ACEI/ARB 和 SGLT2i 外，还应包括非甾体盐皮质激素受体拮抗剂 (ns-MRA) 和胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 (GLP-1 RA)，以优化肾脏和心血管结局。
对于 50 岁及以上的 CKD 患者以及 18-49 岁有心血管危险因素的患者，应处方他汀类药物。
如果患者患有急性疾病并伴有脱水，则暂停使用ACE-I、ARB、SGLT2i和利尿剂，并制定重新开始用药的计划。

背景

慢性肾脏病 (CKD) 定义为肾脏结构或功能异常持续至少 3 个月，并对健康产生影响。 CKD 显著增加不良健康结局的风险，包括心血管死亡、房颤、冠心病、卒中、心力衰竭、外周动脉疾病、急性肾损伤以及需要替代治疗（透析或肾移植）的肾衰竭。CKD 增加全因死亡风险。大多数CKD 患者在发展为肾衰竭之前死于其他合并症。目前已有药物可以降低死亡率并减少重大肾脏疾病事件的发生。

慢性肾脏病病因评估

建议采用综合方法（图 1 ）来确定慢性肾脏病 (CKD) 的病因^，包括临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像学检查以及基因和病理诊断。CKD 最常见的两个病因是高血压和糖尿病，两者常常并存。

即使病因看似明显（例如糖尿病），也应考虑其他诊断的可能性，包括潜在的原发性肾脏疾病（例如肾小球肾炎），尤其应考虑以下情况：

尿液分析异常（例如，蛋白尿、血尿、细胞管型）。注：透明管型属于正常现象。
尽管纠正了可逆性诱因（例如，血容量减少、发热性疾病、药物），但 eGFR 每年下降超过 10-15%。
提示全身性疾病的全身症状（例如，狼疮性肾炎、心力衰竭、艾滋病、肝病和异常蛋白血症）
症状突然出现或急剧恶化（例如，与心脏或肝脏疾病无关的水肿）

筛查

考虑对具有以下常见风险因素的人群进行筛查：

一级亲属有肾病史
糖尿病
高血压
心血管疾病
既往急性肾损伤
根据临床情况，每 1-2 年检查一次 eGFR 和尿白蛋白/肌酐比值 (ACR)（例如，糖尿病患者或曾发生心血管事件者需每年筛查）。注意：仅高龄并非筛查的指征。

诊断

当eGFR和/或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）异常且持续至少3个月时，即可诊断为慢性肾脏病（CKD）。因此，仅凭一次孤立的异常测量结果无法确诊CKD。图2 概述了推荐的诊断和分期流程。其他肾损伤标志物包括尿液异常（例如血尿）、影像学检查发现的结构异常（例如多囊肾）或肾活检的组织学发现。

估算肾小球滤过率（eGFR）值及其解读

肾小球滤过率（LBR）低于 60 mL/min/1.73 m² ^，且持续 ≥ 3 个月，可诊断为慢性肾脏病 (CKD)。
对于出现新的或意外的 eGFR < 60 mL/min/1.73 m ²或 eGFR 发生显著变化的患者，应根据病情严重程度和临床情况，在 1-2 周内进行重复测试，以确认病情稳定或识别病情快速恶化。
初始 eGFR 值在 50-60 mL/min/1.73 m ²之间，且没有其他肾脏疾病标志物（蛋白尿、血尿、结构异常），可能并不表明患有 CKD，需要结合一段时间内的趋势进行分析。

解读eGFR的注意事项

eGFR是根据血清生物标志物（例如肌酐）计算得出的。eGFR是一个估计值，它假设生物标志物处于稳定状态。卑诗省所有实验室在开具肌酐检测单时都会自动报告eGFR。
对于住院患者或急性肾损伤（AKI）患者，肌酐波动会导致估算肾小球滤过率（eGFR）不可靠。在这种情况下，应使用肌酐值及其随时间的变化（而非eGFR）来指导治疗。
在肌肉量极端的情况下、采用某些饮食（例如，蛋白质含量极高或极低）时，或服用干扰肌酐排泄的药物（例如，甲氧苄啶、非诺贝特）时，eGFR 可能不可靠。更准确的标志物（例如，胱抑素 C）正在临床实践中引入，但目前在不列颠哥伦比亚省尚不可用。
一般而言，即使参考指标采用的是肌酐清除率，eGFR 也可以用于指导门诊药物剂量。

尿白蛋白/肌酐比值及其解读

尿白蛋白/肌酐比值 (ACR) 是筛查尿蛋白的首选方法。
- 在连续检测中，尿白蛋白/肌酐比值 (ACR) 升高（≥ 3.0 mg/mmol）（在 4 至 12 周内进行 3 次检测，其中 ≥ 2 次结果升高）属于异常。
- 大多数情况下，无需收集 24 小时尿液即可评估蛋白质排泄情况。
- 如果无法进行尿液 ACR 和蛋白质/肌酐比值的实验室检测，可以进行尿液试纸蛋白质测量。
部分患者由于急性疾病、剧烈运动、高血压控制不佳或血糖控制不佳，尿白蛋白/肌酐比值（ACR）可能出现短暂升高。应在纠正短暂升高因素后进行复测，并尽可能使用晨尿样本，以确保尿液浓缩，从而更准确地反映白蛋白/肌酐比值。
有关 ACR 值的解释，请参见附录 A。

尿液分析（包括尿液显微镜检查）

显著异常包括在没有感染或器械操作的情况下持续存在红细胞（RBC）或白细胞（WBC），以及存在细胞管型。
^{即使 eGFR 值 ≥ 60 mL/min/1.73 m 2}，持续的尿液检查异常（存在白细胞、红细胞、非透明管型和/或蛋白质或白蛋白）也提示肾脏疾病。
尿液显微镜检查应在实验室进行，因为样本必须在 2-3 小时内进行分析。

成像

肾脏影像学检查（包括肾脏和膀胱）对于评估结构异常和确定慢性肾脏病病因至关重要。肾脏超声检查（包括肾脏和膀胱）是一种可靠且通常最便捷的检查方法。如有需要，CT 或 MRI 可提供更详细的信息。

在下列情况下应进行或重复进行超声检查：
- 出现尿路梗阻症状或怀疑患有良性前列腺增生的患者
- 不明原因的镜下或肉眼血尿
- 有肾脏结构性疾病（例如多囊肾病）家族史

慢性肾脏病的分类和分期

图 3 总结了基于综合老年评估 (CGA) 的慢性肾脏病 (CKD) 分类和分期：病因 (C)、eGFR 值（G1–G5）(G) 和蛋白尿程度（A1–A3）(A)。CGA 分类还概述了 eGFR 和尿白蛋白/肌酐比值 (ACR) 监测的推荐频率。分期对于护理计划和医疗管理至关重要。患者年龄、种族、病因、当前 eGFR 和蛋白尿水平也可能影响预后。

肾衰竭和心血管事件风险计算器

肾衰竭风险方程( KFRE) 推荐用于评估患者在不进行任何干预的情况下，2 年和 5 年内进展为需要透析或肾移植的肾衰竭的风险。基本的 KFRE 使用 4 个变量（年龄、性别、eGFR 和尿白蛋白/肌酐比值 (ACR)）来计算风险。该方程已在 eGFR < 60 ml/min/1.73 m² 的患者中得到验证^。对于 eGFR > 60 ml/min/1.73 m² 的成人^，还有其他使用 eGFR 和尿 ACR 的风险预测模型。该风险是可控的。根据进展为肾衰竭的风险，患者可以在基层医疗机构进行管理，或优先转诊。参见图 4 ，其中显示了 eGFR 和 KFRE 风险标准以及转诊和治疗计划的建议。

对于心血管风险预测，建议使用专门针对慢性肾脏病 (CKD) 成人患者开发的、经过验证的工具，例如QRISK3和PREVENT 。

管理

许多新确诊的慢性肾脏病病例可以在基层医疗机构进行随访和管理，但有时需要尽早与专科医生合作。图5概述了一些需要转诊至专科医生的临床情况。

肾脏疾病的病因（例如多囊肾病、肾小球肾炎、糖尿病）会影响肾脏疾病恶化的速度。控制高血压、蛋白尿以及使用改善病情药物可以预防或延缓肾功能下降。这凸显了早期发现、评估、改变健康行为以及对肾脏疾病患者进行适当管理的重要性。

紧急和优先转诊的指征

建议紧急转诊（如有紧急情况，应立即与肾脏科医生沟通）：

尿沉渣中存在活性物质（红细胞管型或细胞管型±蛋白质），尤其当伴有eGFR降低时。
在没有易于逆转的原因（例如，容量不足、非甾体抗炎药）的情况下发生的急性肾损伤
eGFR 突然持续下降
eGFR < 15 mL/min/1.73 ^m²
肾病综合征（尿蛋白/肌酐比值 > 300 mg/mmol，血清白蛋白 < 30 g/L，水肿，高脂血症，脂尿）

已指示优先转诊（患者需及时就诊）：

eGFR < 30 mL/min/1.73 ^m²
无法解释的持续性尿白蛋白/肌酐比值 (ACR) > 30-70 mg/mmol，无论 eGFR 值如何（例如，在没有糖尿病或高血压的情况下）
进行性慢性肾脏病，eGFR 下降 > 5 mL/min/1.73 m² ^/年
糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）证据，eGFR < 45 mL/min/1.73 m² ^，尿白蛋白/肌酐比值（ACR）> 30 mg/mmol

建议推荐检查项目：

合并症（尤其是心血管疾病）
药物
电解质：钠、钾、氯、碳酸氢根、钙
肌酐/eGFR（包括当前值和任何可用的历史值）
尿液分析和尿液显微镜检查
尿白蛋白/肌酐比值
肾脏超声检查。

在以下情况下，泌尿科会诊比肾内科会诊更合适：

肾脏肿块
肉眼血尿
前列腺肥大
梗阻
较大的、有症状的或阻塞性肾结石

非药物治疗

慢性肾脏病患者需要全面的治疗策略，以降低病情进展及相关并发症的风险。多学科团队能够为他们提供支持，帮助他们做出有益的改变，从而使他们受益匪浅。这些改变可能包括调整饮食、戒烟、增加体育锻炼，以及帮助他们更好地了解药物。此外，团队还有助于缓解患者的焦虑和情绪困扰。

证据表明，饮食在肾脏疾病的发生发展中起着重要作用，包括避免摄入过量的钠和蛋白质，因为过量摄入钠和蛋白质会导致或加重肾小球高滤过。

应鼓励慢性肾脏病患者根据自身健康状况和能力进行体育锻炼，目标是达到KDIGO指南建议的每周150分钟中等至高强度有氧（心肺）运动量。

利用社区现有资源支持患者进行自我管理。推广健康的生活方式可以预防高危人群患上慢性肾病，并有助于延缓病情进展。

药物治疗

图 6概述了 CKD 患者常用的药物治疗方法，包括针对特定疾病（例如糖尿病）的靶向治疗。表 1 提供了更多关于这些合并症管理的详细信息和注意事项。

特殊人群

老年人和体弱者

老年人是晚期慢性肾脏病患者中人数最多的群体，需要个体化的治疗方案。由于肌肉量减少，基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFR）可能高估肾功能，增加药物过量的风险——应考虑其他评估方法并据此调整用药。通常需要降低血压和糖化血红蛋白（A1C）的目标值，以减少跌倒、低血压和低血糖的发生。对于体弱或肌肉量低的患者，可能需要增加蛋白质和热量的摄入；建议咨询肾脏营养师以获得指导。

怀孕和生殖健康

尽管慢性肾脏病 (CKD) 与生育能力下降相关，但在 CKD 的各个阶段仍有可能怀孕。 CKD 患者存在不良妊娠结局的风险，包括原发性 CKD 病情进展、肾脏疾病复发以及妊娠并发症，例如先兆子痫、早产和小于胎龄儿。患有先兆子痫的患者日后罹患心血管疾病 (CVD) 和 CKD 的风险增加，应接受相关评估。所有育龄 CKD 患者均应接受咨询，了解安全有效的避孕方法以及妊娠选择和优化方案（如有意愿）。

附录

附录A：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）的解读以评估白蛋白尿和蛋白尿
附录 B：急性肾损伤 (AKI) 时推荐的药物调整
附录C：慢性肾病药物