主要建议
- 糖尿病管理目标包括减少微血管和心血管并发症，减少高血糖及其症状，降低低血糖的风险和发生率，以及提高生活质量。
- 40岁及以上人群以及40岁以下但有糖尿病风险因素的人群都应该接受糖尿病筛查。
- 糖化血红蛋白 (A1C)、空腹血糖 (FPG) 或极少数情况下，75 克口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 中的 2 小时血糖 (2hPG) 可用于诊断和筛查。
- 个体化的血糖控制目标取决于年龄、糖尿病病程、低血糖风险、心血管疾病情况和预期寿命。
- 每 3 个月检测一次糖化血红蛋白 (A1C)，以评估是否达到血糖控制目标。如果血糖控制目标持续达标，且治疗和生活方式保持稳定，则考虑每 6 个月检测一次。
2型糖尿病的管理：
- 建议采用系统的方法进行心血管管理，包括健康的行为选择、血糖和血压控制以及药物干预。
- 建议将二甲双胍作为初始药物治疗。
- 新增：对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD/CVS）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）或年龄≥60岁且存在心血管疾病风险因素的患者，应选择具有心肾保护作用的降血糖药物（AHA）。即使糖化血红蛋白（A1C）水平已达标，也应使用这些药物。
- 3-6个月内达到血糖控制目标（A1C目标值）。如果未达到血糖控制目标或临床状况发生变化，则调整治疗方案。
- 如果患者体弱、认知能力下降或预期寿命有限，则应将 A1C 控制在 7.1 至 8.5 之间。优先使用低血糖风险低的药物。
分类和风险因素
糖尿病是一种复杂的慢性疾病，其特征是由于胰岛素分泌缺陷、胰岛素作用缺陷或两者兼有而导致的高血糖症。参见表1：糖尿病分类，
表1：糖尿病分类
| 糖尿病分类 | 定义 |
|---|---|
| 1型 | .主要由于β细胞破坏,通常导致胰岛素完全缺乏,易发生酮症酸中毒。 .可能由自身免疫过程或不明病因引起。 .包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA),这是一种缓慢进展的自身免疫性糖尿病,其临床特征与2型糖尿病相似。 |
| 2型 | .由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌反应不足的共同作用。 · 范围从以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。 |
| 妊娠期 | .定义为妊娠期间首次发现的葡萄糖耐量异常,无论妊娠后病情是否持续存在。 ·妊娠期糖尿病并不排除既往存在未确诊的糖尿病或葡萄糖耐量异常的可能性。 |
| 其他 | .包括各种相对罕见的疾病,主要是特定基因定义的糖尿病,或与其他疾病或药物使用相关的糖尿病 |
降低患糖尿病的风险
1型糖尿病
目前尚未找到安全有效的预防1型糖尿病的疗法。
2型糖尿病
对于患有糖尿病前期且超重/肥胖的人群，健康的生活习惯改变（例如，健康饮食，每周至少5天进行150分钟的规律体育锻炼），如果能使体重减轻5%（以初始体重为基准），则可以延缓或预防2型糖尿病的发生。在某些情况下，药物治疗可能有助于降低患糖尿病的风险。老年人群的糖尿病前期可能需要采用不同的治疗方法。
对于糖耐量受损（IGT）患者，可考虑使用二甲双胍进行药物治疗。与标准饮食和运动相比，二甲双胍可略微降低或延缓糖尿病的发生。然而，与强化饮食和运动相比，二甲双胍在降低或延缓糖尿病发生方面并无额外益处。
筛查和诊断
筛选
- 不建议进行1型糖尿病的常规筛查。
- 建议40岁及以上人群或高危人群应每3年进行一次筛查，以避免漏诊未确诊的血糖异常患者，尤其是在少数族裔人群中。对于存在其他风险因素的人群，应更频繁地进行评估和筛查。
表2：糖尿病风险因素
| 糖尿病风险因素 |
|---|
| 年龄≥40岁 |
| 一级亲属患有2型糖尿病 |
| .既往有糖尿病前期病史(糖耐量异常、空腹血糖受损或糖化血红蛋白A1c 6.0%-6.4%) .既往有妊娠期糖尿病史 .既往有巨大儿分娩史 |
| .高危人群(例如,非洲裔、阿拉伯裔、亚裔、西班牙裔、原住民或南亚裔,社会经济地位低下) |
| 存在以下相关疾病: ·既往有胰腺炎病史 ·多囊卵巢综合征 · 黑棘皮病 · 高尿酸血症/痛风 ·非酒精性脂肪性肝炎 ·精神疾病,例如双相情感障碍、抑郁症、精神分裂症(2型糖尿病的发病率至少高3倍) ·人类免疫缺陷病毒(HIV)感染(使糖尿病前期[糖耐量异常]和2型糖尿病的风险增加1.5至4倍) ·阻塞性睡眠呼吸暂停(糖尿病的独立危险因素) · 囊性纤维化 |
| 与糖尿病相关的终末器官损害: · 微血管(例如,视网膜病变、神经病变、肾病) ·心血管(例如,冠状动脉、脑血管、外周血管) |
| 血管危险因素: ·男性高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L,女性<1.3mmol/L ·甘油三酯≥1.7mmol/L ·高血压 ·超重(BMI 25.0-29.9) · 腹型肥胖 ·吸烟 |
| 使用与糖尿病相关的药物: · 抗排异药物(例如,他克莫司、环孢素) · 非典型抗精神病药 · 糖皮质激素 · 高效抗逆转录病毒疗法 · 他汀类药物(关联性弱) |
诊断（1 型和 2 型）
表4：糖尿病的诊断
| 糖尿病的诊断 高血糖的典型症状+以下任何一项即可确诊。若无高血糖的典型症状,则需要重复进行确诊测试。 | |
|---|---|
| 空腹血糖≥7.0mmol/L | ·测试需要在空腹8小时后进行。 |
| 糖化血红蛋白≥6.5%(成人) | ·不用于疑似1型糖尿病、孕妇、儿童的诊断。 · 血红蛋白病、eGFR极低、血液系统恶性肿瘤、贫血患者的检测结果可能不准确。 |
| 75克口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L | |
| 具有典型高血糖症状的患者随机 血糖≥11.1 mmol/L | ·随机血糖=一天中的任何时间,无论距上一餐的时间间隔 |
- 高血糖的典型症状（例如多尿、多饮、多食和/或不明原因的体重减轻）。
- 如果出现高血糖的典型症状，则无需重复检测，诊断即可确诊。
- 如果两次检测结果不一致，请重复之前的阳性检测。
- 如果两项不同测试的结果均高于诊断阈值，则确诊。
- 对于疑似患有 1 型糖尿病的患者，确诊检测不应延误治疗。
管理
2. 个性化目标
血糖：血糖目标
- 血糖控制目标的重点在于达到目标糖化血红蛋白（A1C）水平，并尽可能减少症状性高血糖和低血糖的发生。血糖控制目标需根据患者的年龄、糖尿病病程、低血糖风险、是否存在心血管疾病以及预期寿命等因素进行个体化制定。
表5：血糖控制目标建议
| 糖化血红蛋白% | 血糖控制目标 |
|---|---|
| ≤ 6.5 | 2型糖尿病成人(为降低慢性肾病和视网膜病变风险),如果低血糖风险较低* |
| ≤ 7.0 | 大多数1型或2型糖尿病成人 |
| 7.1 ↓ 8.5 | 功能依赖:7.1-8% 反复发生严重低血糖和/或低血糖无感知:7.1-8.5% 预期寿命有限:7.1-8.5% 体弱老年人和/或患有痴呆症:7.1-8.5% |
| 避免糖化血红蛋白A1C过高,以最大程度地降低症状性高血糖以及急性和慢性并发症的风险！ | |
注意：临终时不建议进行糖化血红蛋白（A1C）检测。应避免出现症状性高血糖和任何低血糖。
*根据所使用的降血糖药物类别和个人特征而定。
血糖：低血糖
表6：低血糖的风险因素、症状、严重程度和治疗方法
| 低血糖 | |
|---|---|
| 症状 | 交感神经兴奋:颤抖、心悸、出汗、焦虑、饥饿、恶心、刺痛感。 中枢功能障碍:注意力不集中、意识混乱、虚弱、嗜睡、视力改变、说话困难、头痛、头晕。 |
| 严重程度 | 轻度:出现交感神经兴奋症状。患者可以自行处理。 中度:出现交感神经兴奋和中枢功能障碍。患者能够自行处理。 重度:患者需要他人帮助。可能失去意识。血浆葡萄糖通常<2.8mmol/L。 |
| 危险因素 | · 既往严重低血糖发作史。 · 长期糖尿病。 · 当前糖化血红蛋白A1c低(<6.0%)。 ·自主神经病变。 ·低血糖无感知。 · 目前正在接受胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗。 · 慢性肾脏病(CKD)。 · 经济状况低下。 · 食物不足 · 健康素养低下。 · 学龄前儿童无法自行发现和/或治疗轻度低血糖。 ·青少年、孕妇、老年人、体弱者、认知障碍者。 |
| 紧急处理 | .能进食的患者可用果汁、蔗糖水、或葡萄糖溶液； .住院患者可以用50%葡萄糖30ml静脉推注治疗； .胰高血糖素 0.5 毫克（< 25 公斤体重）或 1 毫克（≥ 25 公斤）皮下或肌肉内注射，胰高血糖素鼻喷雾剂，1 个鼻孔喷 1 次（3 mg），可用于成人和 ≥ 4岁儿童。 15min后检测葡萄糖水平，如果血糖未>4.4 mmol/L，则额外摄入15g。 |
| 后续治疗 | 对患者及其家属进行以下方面的教育:预防、检测、治疗。 · 增加自我血糖监测(SMBG)的频率。 · 重新评估胰岛素剂量和类型。 · 重新评估血糖控制目标。 ·考虑对患者及其家属/护理人员进行胰高血糖素给药方面的教育。 |
血糖：长期控制
- 研究表明，在 1 型和 2 型糖尿病早期降低血糖水平，从长远来看，可以减少并发症。
- 每 3 个月测量一次 A1C，以确保达到并维持血糖控制目标。
- 如果治疗方案和生活方式保持稳定，且血糖控制目标持续达标，建议每 6 个月进行一次糖化血红蛋白 (A1C) 检测。
- 除了 A1C 水平外，还应重点关注尽量减少症状性低血糖和高血糖。
血糖：血糖自我监测
- 低血糖风险人群可能不需要频繁进行血糖自我监测（SMBG）。低血糖风险人群可能需要更频繁地进行监测。当使用可能引起低血糖的药物治疗时，血糖自我监测尤为重要。
- 与患者共同制定血糖自我监测（SMBG）计划，并根据需要查阅记录。SMBG 的频率和时间应根据糖尿病类型、治疗方案（例如胰岛素使用情况）、信息需求以及患者利用血糖检测结果调整行为或药物的能力而个体化制定。
- 对于大多数仅使用降血糖药物（不使用胰岛素）或健康行为干预来达到血糖控制目标的2型糖尿病成人患者而言，常规使用自我血糖监测的价值仅在短期内显著。
- 建议每年对血糖仪进行准确性验证（同时空腹血糖仪/实验室对比，误差在 20% 以内）。
- 持续血糖监测 (CGM) 和瞬时血糖监测 (FGM) 系统测量组织间液中的葡萄糖浓度。CGM 和 FGM 可在血糖水平高于或低于预设限值时提供实时通知，或采集血糖读数以进行回顾性分析。CGM 传感器可连续佩戴 7 至 10 天，FGM 传感器可连续佩戴长达 14 天。FGM 传感器在需要时通过读取设备“闪测”血糖值。
- 越来越多的证据表明，降低血糖波动性可能减少糖尿病的血管并发症。
3. 非药物治疗
健康行为干预和整体健康方法
- 糖尿病患者将受益于健康行为教育和干预措施，包括
- 每周活动150分钟等。
- 营养治疗3（个体化营养咨询）
- 如果患有肥胖症等，则需持续减重 5% 以上。
- 戒烟
- 规律的体育锻炼（即每周至少 150 分钟的有氧运动和每周两次的阻力训练，如果无禁忌症的话），肥胖者持续减重 ≥5%（以初始体重为基准），以及戒烟。
- 压力管理、睡眠以及心理和情绪健康是糖尿病整体护理和管理的重要方面。
- 全省各地均设有糖尿病教育诊所。人们也可能发现，其他一些更符合其社区和文化背景的方法也很有价值。
3. 医学营养治疗（MNT）是一种循证方法，用于治疗和/或管理慢性疾病的营养护理过程（NCP）。MNT 常用于临床和社区环境，侧重于营养评估、诊断、治疗和咨询。MNT 通常由注册营养师与医生和其他卫生专业人员合作实施和监测。
体重管理
- 持续减重≥5%（以初始体重为基准）可改善血糖控制和心血管危险因素。对于超重/肥胖的糖尿病患者，通过健康的行为改变，包括营养治疗、增加并规律运动以及压力管理，可以实现减重和降低糖化血红蛋白（A1C）水平。
- 应考虑肥胖的根本原因（例如创伤、慢性压力、食物不足、疾病、遗传因素、社会健康决定因素等），因为传统的治疗方案可能并不适用于所有人。
- 糖尿病患者可能会选择通过改变饮食来尝试减肥。他们可能需要更频繁地监测血糖，并调整可能导致低血糖的药物（例如，如果采用低碳水化合物饮食、间歇性禁食或极低碳水化合物/生酮饮食）。
- 针对体重管理的药物疗法在 1 型糖尿病患者中的研究尚不充分。
- 对于患有2型糖尿病且BMI≥27 kg/m2的患者，可结合健康行为改变，使用药物治疗（利拉鲁肽3.0 mg、纳曲酮/安非他酮复方制剂和奥利司他）来减轻体重并改善血糖控制。
- 对于患有糖尿病前期且体重指数（BMI）> 27kg/m2 的人群，若已发展为 2 型糖尿病，可考虑采用药物治疗（利拉鲁肽 3.0 mg、奥利司他、索玛鲁肽），并结合健康行为改变，以延缓或预防 2 型糖尿病的发生。
- 考虑使用具有良好减肥效果的糖尿病药物（SGLT2i 和 GLP1 受体激动剂）。
- 对于患有 2 型糖尿病且体重指数 ≥35.0 kg/m2，并且已经尝试过健康生活方式选择（无论是否服用减肥药物）的人来说，减肥手术是一种治疗选择。
4. 个体化药物治疗
1型糖尿病
每日多次（3-4次）胰岛素注射或使用持续皮下胰岛素输注（CSII 或胰岛素泵）应作为强化糖尿病管理方案的一部分。
2型糖尿病
- 如果使用现有降糖药物未能达到血糖控制目标，或患者的临床状况发生变化，则应使用其他类型的药物（通过添加或替换）以减少心肾影响和/或改善血糖控制；或者应重新评估血糖控制目标。参见：附录D：2型糖尿病的降糖药物和辅助药物。
- 对于患有以下疾病的成年人，可考虑使用以下药物：
| 糖尿病和 | 药物 |
| 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） | GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂 |
| 心力衰竭病史（射血分数降低≤40%） | SGLT2抑制剂，并避免使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀。 |
| 慢性肾脏病，估计肾小球滤过率（eGFR）>30 mL/min/1.73m2 | SGLT2抑制剂 |
| 年龄在 60 岁或以上，且至少有 2 项心血管危险因素 | GLP1-RA、SGLT2i |
- 如果降低低血糖风险是首要目标，可考虑将 DPP4i 或 GLP1-RA、SGLT2i 作为附加药物。
- 如果减肥是首要目标，可以考虑将 GLP1-RA 和/或 SGLT2i 作为附加药物。
- 当血糖控制未达标时，可考虑加用基础胰岛素治疗方案。餐前胰岛素可采用阶梯式方案开始使用。参见图 3：2 型糖尿病胰岛素治疗的起始或进展。为最大限度降低低血糖风险，应考虑使用长效胰岛素类似物（甘精胰岛素 U-100、甘精胰岛素 U-300、地特胰岛素、德谷胰岛素），而非中效胰岛素（NPH）。对于存在一项以上低血糖风险因素的患者，可考虑使用德谷胰岛素或甘精胰岛素 U-300 (57) 而非甘精胰岛素 U-100。
- 如果使用胰岛素无法达到血糖控制目标，可考虑加用GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂或DPP-4抑制剂。加用餐前胰岛素时，应优先选择速效胰岛素类似物而非短效（常规）胰岛素。餐前胰岛素可采用阶梯式方案开始使用。
图 1：2 型糖尿病的管理
图 2：2 型糖尿病治疗方案的审查、调整或改进
图 3：2 型糖尿病患者开始或增加胰岛素治疗
5. 预防并发症和合并症
全球心血管管理
- 糖尿病患者罹患心血管疾病的风险显著增加。BCGuideline.ca网站发布的《心血管疾病：一级预防》 建议使用风险评估工具，并结合病史、体格检查和血脂分析。
- 建议采用系统性的血管保护方法，包括健康行为干预、血糖控制、血压控制和药物干预。
- 将“ ABCDESSS ”视为血管保护策略的有效记忆法。参见表8：请参考以下ABCDESSS。
表 8：考虑 ABCDESSS
心力衰竭
- ·糖尿病患者发生心力衰竭的概率比非糖尿病患者高2至4倍，而且一旦发生，发病年龄也更早。人们已经认识到，糖尿病本身可以通过引发糖尿病相关性心肌病，独立于缺血性心脏病而导致心力衰竭。
- SGLT2抑制剂可降低射血分数降低型心力衰竭患者的住院风险。患有 糖尿病和心力衰竭的患者应接受相同的心力衰竭治疗。参见 BC指南：慢性心力衰竭——诊断和管理。
高血压
- 控制血压对糖尿病患者至关重要。确诊时应记录血压，之后定期测量。
- 对于糖尿病患者，加拿大高血压协会、美国心脏病学会、欧洲高血压学会和加拿大糖尿病协会的临床实践指南均建议将诊室手动血压 (MOBP) 控制在理想水平 <130/80 mmHg。这些机构在回顾了多项近期临床试验后确定了 MOBP <130/80 mmHg 的理想水平，这些试验表明，降低血压水平可以降低糖尿病微血管终点事件、卒中和主要心血管事件的风险。参见BCGuidelines：高血压 – 诊断和管理。
- 如果健康行为干预措施不足以达到预期效果，则可能需要药物治疗：
- 伴有中度或重度蛋白尿、慢性肾病、心血管疾病或心血管疾病危险因素的糖尿病患者：
- 一线治疗——ACEi 或 ARB（如果对 ACEi 不耐受）。
- 二线药物——二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHP-CCB）（例如，氨氯地平、非洛地平和硝苯地平）。
- 患有糖尿病但无慢性肾病或心血管疾病风险因素：
- 一线药物——ACEI、ARB、噻嗪类/噻嗪样利尿剂或DHP-CCB。ACEI和ARB不应联合使用。
- 二线治疗——一线药物的组合（注意：与ACEi联合使用时，DHP-CCB优于噻嗪类/噻嗪样利尿剂）。
- 伴有中度或重度蛋白尿、慢性肾病、心血管疾病或心血管疾病危险因素的糖尿病患者：
降脂策略
- 一级预防：健康行为干预通常是血管保护的一线策略。他汀类药物治疗是二线干预措施，需根据个体情况评估风险和获益后决定是否使用。目前已获批准的其他药物包括依泽替米贝、PSK-9抑制剂和伊培南。
- 关于哪些患者适合使用他汀类药物治疗的风险评估讨论，在2021年加拿大心血管学会（CCS）发布的《血脂异常管理指南》中有详细阐述。
- 2016 年加拿大心血管学会 (CCS) 指南，建议对患有 1 型或 2 型糖尿病且具有以下任何特征的成年人进行他汀类药物治疗，以降低心血管疾病风险：
- 年龄≥40岁。
- 年龄大于 30 岁且糖尿病病程大于 15 年。
- 微血管并发症。
- 心血管疾病。
- CCS 2021 指南建议将高危和中危人群（如上所述）的 LDL-C 目标值设定为 ≤ 1.8 mmol/L。其他目标值包括 apoB ≤ 0.7 g/L 和非 HDL-C ≤ 2.4 mmol/L。对于低危人群，建议将 LDL-C 目标值设定为基线值的 50%。有关监测频率，请参阅相关文件：《患者护理流程图》 。
- 对于通过他汀类药物治疗达到 LDL-C 目标的糖尿病患者，不应仅仅为了进一步降低心血管风险而常规添加贝特类药物、烟酸和 omega-3 脂肪酸。
- 如果决定采用他汀类药物治疗，应根据耐受性、药物相互作用的可能性和费用选择他汀类药物。有关剂量信息，请参阅BCGuidelines.ca：心血管疾病 – 一级预防。
视网膜病变
- 早期发现和治疗视网膜病变可以预防视力丧失。
- 妊娠期间视网膜病变可能会加重。患有糖尿病并计划怀孕或处于妊娠早期的女性应由眼科专家进行评估。
- 患有既往眼疾的患者，如果糖化血红蛋白（A1C）水平迅速显著下降，可能会出现视网膜病变加重的情况。建议密切随访，接受眼科专家的诊治。
- 2 型糖尿病患者确诊时应接受散瞳视网膜检查，之后每 1-2 年或根据病情需要进行复查。1 型糖尿病患者确诊 5 年后可开始进行首次散瞳视网膜检查，之后每年复查一次。
- 最佳的血糖控制和血压水平可以降低威胁视力的糖尿病视网膜病变的发生和发展。
- 抗 VEGF 注射、激光治疗和/或玻璃体切除术可用于治疗糖尿病视网膜病变。
肾病和慢性肾脏病
- 1 型糖尿病患者在发病时通常不会出现肾脏疾病，因此可以推迟筛查，直到糖尿病病程超过青春期后 5 年，并每年重复进行。
- 2 型糖尿病确诊时可能已出现严重的肾脏疾病，因此确诊后应立即开始筛查，然后每年重复进行。
- 如果估算肾小球滤过率 (eGFR) <60 mL/min 和/或随机尿白蛋白/肌酐比值 (ACR) ≥2.0 mg/mmol，且在 3 个月内至少有 2 次尿白蛋白/肌酐比值高于此值，则应诊断为慢性肾脏病 (CKD)。
- 每年检查尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿液分析：如果检查结果正常，则继续每年监测。如果检查结果异常，应在充分补水状态下于3个月内复查以确认结果，除非肾功能恶化需要紧急检查、治疗和转诊。
- 如果结果异常并得到确认，应更频繁地监测肾功能（ACR、eGFR）。ACR升高可能是糖尿病肾病的早期标志。参见BC指南：慢性肾脏病——成人患者的识别、评估和管理。
- 优化血压和血糖控制，以预防或延缓肾病进展。
- 使用干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ACE-I、ARB、RAAS）和SGLT-2i的药物也可以减缓糖尿病慢性肾脏病的进展。
神经病变
- 对于 2 型糖尿病患者，应在确诊糖尿病时开始进行周围神经病变筛查，此后每年进行一次。
- 对于 1 型糖尿病患者，青春期后患糖尿病 5 年后应开始每年进行筛查。
- 预防糖尿病神经病变的最佳方法是实现长期血糖控制。
- 在足部检查中，可以使用 10 克单丝或 128 赫兹音叉进行筛查。
- 至少每年检查一次症状或体征，例如周围麻醉神经病变或疼痛，或自主神经病变（例如勃起功能障碍、胃肠道紊乱、体位性低血压）。
足部检查
- 每年检查一次足部，对于高危人群（例如，已知神经病变、大血管并发症、吸烟者、足部或腿部异常的患者）则应更频繁地检查。
- 治疗足部溃疡需要采取跨学科的护理方法，以解决感染、伤口护理、血糖控制、下肢血管状况以及高压区域的减压问题。
- 鼓励定期进行足部自我检查。
性功能障碍
- 糖尿病可显著损害男性和女性的性功能。这由多种因素造成，包括微血管病变、神经病变和激素水平失衡。这可能导致严重的心理社会影响，应定期与患者进行评估。
急性疾病情况下
- 对糖尿病患者进行急性疾病方面的教育，尤其是在他们无法摄入足够液体以保持水分或呕吐时。
- 生病且无法维持足够液体摄入量，或存在肾功能急性下降风险（例如，胃肠道不适或脱水）的人群应增加自我血糖监测（SMBG）的频率，并可能需要调整胰岛素剂量、调整或暂停使用降糖药和/或其他药物。这些药物的记忆口诀是：SADMANS（磺脲类药物、ACE抑制剂、利尿剂、直接肾素抑制剂、二甲双胍、血管紧张素受体阻滞剂、非甾体抗炎药、SGLT2抑制剂）。
- 鼓励1型糖尿病患者在急性疾病伴有血糖升高时进行酮体检测。血液酮体检测可能优于尿液酮体检测。
老年人口
- 对于身体状况良好且预期寿命超过10年的老年糖尿病患者，为了达到相同的血糖、血压和血脂目标，他们接受与年轻患者相同的治疗。
对于体弱多病的糖尿病老年人：
- 多重用药——定期审查所有用药清单。如果患者出现抑郁、跌倒、认知障碍、感知困难或尿失禁等症状，应立即进行全面的用药审查。
- 血糖控制目标 – 对于预期寿命有限、功能依赖性高、疾病广泛或有多种合并症的患者，可考虑采用不那么严格的目标（7.1-8.5% A1C）。
- 体位性低血压——易导致跌倒和骨折。检查卧位和站立位血压；检查用药情况。
- 肾功能——定期检查药物，以减少或消除肾毒性作用，并预防低血糖事件。
- 考虑使用：
- DPP-4抑制剂优于磺脲类药物。使用磺脲类药物（尤其是格列本脲）时应谨慎，因为低血糖风险会随着年龄的增长而增加。
- 较低的起始剂量（起始剂量可以是年轻人的一半）和较慢的药物滴定速度。
- 长效基础胰岛素类似物（低血糖发生率较低），而不是中效胰岛素或预混胰岛素。
- 开始使用胰岛素前，应进行认知评估（例如钟面测试）和功能灵巧性验证。
- 预混胰岛素和预填充胰岛素笔是减少剂量误差和潜在改善血糖控制的首选。
- 对于患有临床 CVD 且现有降血糖药物无法达到血糖控制目标，且 eGFR >30 mL/min 的患者，可以添加一种已证实具有心血管获益的降血糖药物，以降低发生重大心血管事件的风险。
怀孕
- 对所有糖尿病患者，避孕和孕前计划对于改善妊娠结局至关重要，应及时至专科医生处接受治疗。
- 孕前血糖控制达标（糖化血红蛋白A1C≤7%或在安全条件下≤6.5%）可降低以下风险：
- 自然流产
- 先天性异常
- 子痫前期
- 视网膜病变进展
- 他汀类药物和ACE抑制剂在孕期不安全，应停止使用。
- 高血压患者在怀孕前应停用ACE/ARB类药物，怀孕后若用于治疗慢性肾病则应停用。
- 怀孕前应停用他汀类药物和/或贝特类药物。
- 如果血糖控制良好，孕前服用二甲双胍和格列本脲的患者可以继续服用，直至怀孕。服用其他药物的患者应在怀孕前或怀孕早期改用胰岛素治疗，同时等待专科医生的诊治。
- 识别出既往患有妊娠糖尿病的女性。她们可能发展为2型糖尿病，因此在未来怀孕前和晚年生活中需要特别关注。
