| 1 风险评估 | 1.1 评估内容：患者入院应尽快开展VTE风险和出血风险评估。 |
| 1.2 血栓风险评估工具：手术患者采用Caprini评分量表评估，将VTE风险分为低危（0～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分)。 | |
| 1.3 血栓风险评估时限：入院后24 h内完成评估。 | |
| 1.4 血栓风险评估频次：至少每48 h评估1次。 | |
| 1.5 出血风险评估时机：入院后24 h内或患者病情/治疗变化时。 | |
| 1.6 出血风险评估工具：评估患者出血的高危因素，评估内容包括患者因素、基础疾病、合并用抗凝或抗血小板药、侵入性操作。 | |
| 2 评估后预防措施 | 2.1 VTE低危患者（Caprini评分1～2分），建议机械预防，包括间歇充气加压装置、足底静脉泵、逐级加压袜等。 |
| 2.2 对VTE中、高危（Caprini评分≥3分）且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，出血风险高时避免使用药物预防。 | |
| 2.3 VTE高危患者（Caprini评分≥5分），接受THA或TKA的患者，建议药物和机械联合预防，除非有禁忌证。 | |
| 2.4 无出血风险且需要使用药物预防时，药物预防应尽快在入院后14 h内开始。 | |
| 3 药物选择 | 3.1 首选药物 ： ①THA或TKA患者推荐使用NOACs、LMWH、磺达肝癸钠、阿司匹林、低剂量UFH、VKA等药物进行预防，推荐使用NOACs或LMWH，首选NOACs；在NOACs中，优先使用阿哌沙班，其次为利伐沙班。 ②对于髋部骨折急需行THA手术的患者，建议药物预防给予LMWH而非NOACs。 |
| 3.2 常见沙班类药物选择 ①利伐沙班具有更高的出血风险，推荐用于出血风险较低的患者，当出血风险增加时，建议使用阿哌沙班。 ②对于糖尿病老年患者，推荐使用阿哌沙班，不增加出血风险，且不影响空腹血糖。 ③对于年龄大于75岁且伴有肾功能异常的老年患者可选择利伐沙班和阿哌沙班，尤其是对于低体重的老年女性患者。 | |
| 3.3 对于不能使用LMWH和NOACs的患者，推荐选择磺达肝癸钠，不推荐使用VKA和UFH。 | |
| 3.4 对于不配合或拒绝接受药物注射的患者建议使用NOACs。 | |
| 3.5 LMWH、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损伤患者，可以选择应用UFH。 | |
| 3.6 合并血栓性疾病患者抗凝方案 ： ①因合并急性冠脉综合征等血栓性疾病，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，建议患者在进行THA或TKA前停止使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用 ②若需要桥接抗凝治疗，可考虑使用LMWH ③因合并急性冠脉综合征等血栓性疾病接受抗凝药物治疗的患者，无须使用抗凝药物进行VTE预防 | |
| 3.7 阿司匹林虽不作为一线用药，但THA和TKA后也可使用阿司匹林进行VTE预防，尤其适用于VTE低风险的患者 |
| 4 药物使用方法 | 4.1 NOACs ： ①阿哌沙班：术后12～24 h，口服，2.5 mg，bid；THA后28～35 d，TKA后10～14 d。 ②利伐沙班：术后6～8 h，口服，10 mg，qd；30～60 mg，出血风险呈剂量依赖性增加；THA后28～35 d，TKA后10～14 d。 ③依度沙班：术后6～24 h，口服，30 mg，qd；TKA后11～14 d；5～60 mg，VTE风险呈剂量依赖性降低。 ④达雷沙班：术后6～10 h，口服30 mg，bid；THA后28～35 d，TKA后10～14 d；30～120 mg，VTE风险呈剂量依赖性降低。 ⑤利他沙班：口服，40 mg，bid；TKA后14 d。 ⑥达比加群酯：第1剂达比加群酯的剂量减半（1粒，110 mg），并在术后1～4 h给药，如果给药延迟到术后第2天，则给予全剂量；至少12 h后再给予第2剂（220 mg，qd）；THA后28～35 d，TKA后10～14 d。 ⑦贝曲沙班：术后6～8 h，口服，15、30、40 mg，bid；TKA后10～14 d。 |
| 4.2 选择性Ⅹa因子间接抑制剂，磺达肝癸钠：术后6～8 h，皮下注射2.5 mg，qd；THA、TKA后5～9 d。 | |
| 4.3 LMWH ①依诺肝素：术前或术后12 h，皮下注射4 000 AⅩa IU，qd；THA后28～35 d。 ②达肝素：术前2 h皮下注射2 500 AⅩa IU，术后12 h皮下注射2 500 AⅩa IU，往后5 000 AⅩa IU，qd；THA后28～35 d 。 ③那屈肝素：术前或术后12 h，皮下注射，每次41 AⅩa IU/kg（最大剂量4 100 AⅩa IU），每天1次，术后第4天将剂量增加至每次61.5 AⅩa IU/kg，每天1次（最大剂量6 150 AⅩa IU）。 ④低分子肝素钙：术前12 h至术后第3天（术后12、24 h），体重＜50 kg，2 050 AⅩa IU（0.2 mL），qd；50≤体重＜70 kg，3 075 AⅩa IU（0.3 mL），qd；体重≥70 kg，4 100 AⅩa IU（0.4 mL），qd。术后第4天起，体重＜50 kg，3 075 AⅩa IU（0.3 mL），qd；50≤体重＜70 kg，4 100 AⅩa IU（0.4 mL），qd；体重≥70 kg，6 150 AⅩa IU（0.6 mL），qd，10 d。 ⑤低分子肝素钠：术前1～2 h注射2 500 AⅩa IU；术后每天注射2 500 AⅩa IU，5 d。 ⑥瑞肝素：术前12 h，4 100 AⅩa IU，qd；THA后42 d。 ⑦亭扎肝素：术前12 h，4 500 AⅩa IU，qd；THA后7～15 d。 | |
| 4.4 抗血小板药，阿司匹林：术后12 h，口服100 mg，qd，14 d。 | |
| 4.5 UFH：术前2 h，皮下注射5 000 单位；之后5 000 单位，q8 h，7～10 d。 | |
| 4.6 特殊人群 ①肝功能不全：对于肝功能不全尤其是肝硬化患者，推荐首选LMWH预防，剂量为标准剂量。 ②肾功能损害：推荐参照表5，根据Ccr调整抗凝药物剂量 。 ③心衰患者：对于住院3 d以上的Ⅲ～Ⅳ级心衰患者，或心衰伴制动3 d以上，或心衰伴有严重感染，或VTE评分高危/极高危的患者无抗凝禁忌时，应参照表6进行预防性抗凝。 ④老年患者：首选LMWH和低剂量UFH作为预防方案，无须改变剂量和疗程；可选择利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，不用频繁调整剂量；75岁以上患者服用达比加群建议减至150 mg，qd（75 mg为起始剂量，150 mg为持续剂量）。 | |
| 4.7 药物使用方法 ①NOACs：推荐服用15或20 mg的利伐沙班时，与食物同服；服用贝曲沙班时，尽量避免与食物同服；其他NOACs和10 mg利伐沙班与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用。 ②LMWH：对于择期进行TKA且使用LMWH预防VTE的患者，注射部位尽可能在靠近骨折部位。 | |
| 5 药物预防时间 | 推荐TKA患者药物预防≥10～14 d，THA患者建议延长至术后28～35 d。 |
| 6 药物预防观察要点 | 6.1 应用抗凝药时注意出血风险评估，关注患者手术部位、消化道、颅内出血等情况。 |
| 6.2 开始接受UFH、LMWH和华法林治疗的患者应进行肾功能、PT和APTT的基线评估。 | |
| 6.3 需要长期进行LMWH抗凝治疗的老年人，可能会增加骨折的风险，应考虑定期监测骨密度，同时补充钙和维生素D。 | |
| 6.4 口服NOACs的患者应注意观察术后呕吐症。 | |
| 6.5 NOACs及VKA用于肝功能不全患者时，建议应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标。 | |
| 7 药物预防禁忌证 | 7.1 绝对禁忌证 ①近期有活动性出血及凝血功能障碍 ②骨-筋膜室综合征 ③严重头颅外伤或急性脊髓损伤 ④血小板计数＜20×109 L－1 ⑤肝素诱发血小板减少症病史者，禁用UFH和LMWH ⑥华法林具有致畸性，孕妇禁用 ⑦Ccr＜15 mL/min的患者，不建议使用NOACs ⑧有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B级和C级的肝硬化患者禁用利伐沙班和阿哌沙班 ⑨对于重度肾功能不全、Ccr＜20 mL/min的患者，禁止使用磺达肝癸钠 |
| 7.2 相对禁忌证 ①近期颅内出血、胃肠道出血病史 ②急性颅内损害或肿物 ③血小板计数减少至20×109～100×109 L－1 ④类风湿视网膜病、有眼底出血风险者 |
