在区域麻醉和镇静下完成肩关节手术（无需全身麻醉）：病例系列

摘要

引言：肩关节手术传统上采用全身麻醉联合区域阻滞麻醉。本研究旨在探讨在不使用全身麻醉的情况下，采用区域麻醉联合镇静进行肩关节手术的可行性和安全性。

材料与方法：经机构伦理委员会批准后，10例择期肩关节手术（关节镜手术6例，关节置换术4例）患者接受了超声引导下臂丛上干阻滞联合颈浅丛中间阻滞，麻醉药物为罗哌卡因。主要观察指标为转为全身麻醉率。次要观察指标包括术中血流动力学稳定性、疼痛评分、麻醉后恢复时间、住院时间、患者满意度（净推荐值，NPS）以及术后14天内并发症发生情况。

结果：所有神经阻滞均成功完成（100%）。无患者需要转为全身麻醉（0%）。术中低血压发生率为30%，关节置换术（50%）的发生率高于关节镜手术（16.7%）。麻醉后监护室平均停留时间为51±10分钟。70%的患者当日出院（关节镜手术患者为83.3%，关节置换术患者为50%）。仅1例患者（10%）在术后24小时内需要使用补救性阿片类药物（曲马多）。2例患者出现短暂性声音嘶哑，9小时内完全恢复。未观察到霍纳综合征、术后24小时、7天或14天持续存在的神经系统症状、30天内再次入院或再次手术的病例。所有患者的神经系统症状评分（NPS）均为10分。

结论：对于肩关节手术，采用上躯干阻滞联合颈浅丛阻滞进行区域麻醉是可行且安全的，无需转为全身麻醉。这些初步结果支持在巴西改变临床实践的可能性；然而，仍需开展更大规模的研究来证实这些结果。

介绍

肩关节手术，包括关节镜手术和关节置换术，在骨科手术中占有相当大的比例，并且在麻醉方面面临着诸多挑战，例如如何有效控制疼痛、维持术中临床稳定性以及术后恢复。全身麻醉被广泛用于这些手术，通常联合区域阻滞麻醉以达到镇痛效果。尽管这种联合麻醉方式能够提供良好的手术条件和术后疼痛控制，但也使患者面临两种麻醉方式各自的风险和不良反应，包括术后恶心呕吐、呼吸抑制以及与阿片类药物和全身麻醉相关的恢复时间延长，以及与区域麻醉相关的膈肌麻痹 。

Cohen-Balaloum 等人对 482 例接受肩关节镜手术的患者进行研究，结果表明，与全身麻醉联合区域麻醉相比，单纯区域麻醉可显著降低术中低血压的发生率（13% vs 57%），缩短术后麻醉监护室的停留时间（22 分钟 vs 52 分钟），并提高当日出院率（96% vs 75%）  。多项研究证实，单纯区域麻醉的成功率很高，在超声引导下，转为全身麻醉的比例低至 0.5%～2%  。

上臂丛神经阻滞已成为传统斜角肌间阻滞的一种颇具吸引力的替代方案，它不仅能提供不逊于传统阻滞的镇痛效果，还能显著降低膈肌麻痹 的发生率。Kim等人证实，上臂丛神经阻滞仅导致4.8%的膈肌麻痹发生率，而斜角肌间阻滞的发生率高达71.4%，且两者在维持手术麻醉和镇痛效果方面相当。该技术是在超声引导下，围绕由C5和C6神经根汇合而成的臂丛上干进行注射 。在本研究中，我们采用平面外入路，避免采用平面内入路，因为平面外入路能提供更好的超声解剖结构显示，并能避免理论上损伤胸长神经和肩胛背神经的风险，因为在穿过中斜角肌时，这些神经会位于针尖轨迹上。当与颈浅丛阻滞麻醉皮肤切口部位相结合时，这种方法可以为肩部手术提供完全的手术麻醉。

尽管国际上已有令人信服的证据，但肩关节手术实践中尚未采用单纯区域麻醉。据我们所知，目前尚无已发表的数据描述该方法在巴西医疗环境中的可行性。本前瞻性病例系列研究旨在描述在巴西一家外科中心，采用上干阻滞联合颈浅丛阻滞作为肩关节镜和关节置换术唯一麻醉方式的可行性、安全性以及初步临床结果。

材料与方法

患者选择

年龄在14岁及以上、美国麻醉医师协会（ASA）体格状态分级为I-III级、择期行肩关节镜或关节置换术、同意仅接受区域麻醉且临床和麻醉记录完整的患者符合纳入标准。排除标准包括：患者拒绝；区域麻醉禁忌症（凝血功能障碍、注射部位感染或对局部麻醉药过敏）；术中无法沟通或配合；严重焦虑或幽闭恐惧症；严重肺部疾病（FEV1低于预计值的50%或基线氧依赖）；数据不完整，无法进行结果分析；术前计划从手术开始即进行全身麻醉；以及急诊手术。

麻醉技术

接受关节镜手术的患者取侧卧位。而接受关节成形术的患者则取沙滩椅位，头部保持中立位，并通过鼻导管吸氧。采用靶控输注丙泊酚（Eleveld 型号）进行镇静，根据患者舒适度调整剂量，同时保持患者与医护人员的沟通。使用线阵探头（SonoSite®）进行超声引导。

对于上干阻滞，将超声探头置于锁骨上窝，扫描臂丛神经至斜角肌间沟，并识别上干（C5-C6 神经根融合处）。使用 Stimuplex A 50 mm® 针，采用平面外注射技术，在回抽无血后，将 11-14 mL 0.5% 罗哌卡因注射到上干周围。超声确认药物已呈环周扩散。近期证据表明，较低剂量（5-10 mL 0.25-0.5% 罗哌卡因）可在维持镇痛效果的同时，减少膈肌麻痹。文献中描述的标准剂量为 15 mL 0.5% 罗哌卡因。

对于颈浅丛阻滞，使用线阵探头在超声引导下识别胸锁乳突肌，然后使用 Stimuplex A 50 mm® 针头，在颈深筋膜的包绕层和椎前筋膜之间注射 5-7 mL 0.375% 罗哌卡因。

在阻滞后 15 分钟和 20 分钟，通过测量 C5-C6 皮节的温度差来评估感觉阻滞情况。确认感觉阻滞充分后，即可开始手术。

术中管理

标准监测包括连续心电图、无创血压测量和脉搏血氧饱和度监测。术中全程通过鼻导管给予吸氧。若因麻醉效果不佳需要进行气道管理或患者要求，则需转为全身麻醉。

术后管理

所有患者均接受标准麻醉后监护室（PACU）监测。多模式镇痛方案包括安乃近和酮洛芬，并备有曲马多作为补救镇痛。改良Aldrete评分达到9分或以上时，患者即可出院。

评估结果

主要结局指标为转为全身麻醉率，反映了该技术的可行性。次要术中结局指标包括神经阻滞成功率（定义为感觉阻滞充分）、手术时长、术中低血压（平均动脉压<65 mmHg持续>5分钟）、血管加压药需求、氧饱和度下降和心动过缓。次要术后结局指标包括麻醉后恢复室（PACU）患者到达时的疼痛评分（采用0-10分数字评分量表）、24小时内补救性阿片类药物需求、PACU停留时间（分钟）、当日出院率以及采用净推荐值（NPS）评估的患者满意度。

安全性结局指标包括声音嘶哑（提示喉返神经阻滞）、霍纳综合征、术后24小时、7天和14天的神经系统症状、非计划再入院以及30天内再次手术。

统计分析

数据采用标准化病例报告表进行前瞻性收集。连续变量以均值±标准差表示，分类变量以频数和百分比表示。鉴于本病例系列样本量较小且为描述性研究，因此未进行假设检验。

结果

2026 年 2 月至 4 月期间，本病例系列纳入了 10 例连续患者，其中 6 例接受了关节镜手术，4 例接受了肩关节置换术（表1）。

表 1：按手术类型分层的基线特征

SD：标准差，BMI：体重指数，ASA：美国麻醉医师协会

主要结果

没有患者（0/10，0%）需要转为全身麻醉，这证明了该技术在肩关节镜和关节成形术中的可行性。

术中结果

所有阻滞术均在超声引导下成功完成，成功率为 100% (10/10)（表2）。

表 2：按手术类型分层的术中结果

GA：全身麻醉，SD：标准差

关节镜手术的平均手术时间为 92.7 ± 13.7 分钟，关节置换术的平均手术时间为 176.5 ± 41.9 分钟。术中低血压发生于 3 例患者（30%），关节置换术的发生率（50%）高于关节镜手术（16.7%）。所有低血压均使用血管加压药治疗，无需转为全身麻醉。未发生血氧饱和度下降或心动过缓。

术后结果

患者在术后麻醉恢复室（PACU）的平均停留时间为 51 ± 10 分钟，关节镜手术（42.8 ± 2.5 分钟）较关节置换术（63.3 ± 5.8 分钟）更短（表3）。所有患者均在此时间范围内达到出院标准（改良 Aldrete-Kroulik 评分 ≥9）。所有患者到达 PACU 时疼痛评分均为 0，表明区域阻滞麻醉具有良好的即刻镇痛效果。

表 3：按手术类型分层的术后结果

PACU：麻醉后恢复室，LOS：住院时长，NRS：数字评分量表，NPS：净推荐值，SD：标准差

关节置换组中仅有1例患者（10%）在术后24小时内需要使用阿片类药物（曲马多）进行镇痛，表明区域阻滞技术提供了有效且持久的镇痛效果。关节镜组中无患者需要使用阿片类药物进行镇痛。

70%的患者（7/10）在手术当天出院，关节镜手术的门诊出院率（83.3%）高于关节置换术（50%）。关节置换术患者的入院与手术复杂程度相关，而非麻醉并发症。

安全结果

两名患者（20%）出现短暂性声音嘶哑，可能与颈浅丛阻滞扩散至喉返神经有关（表4）。两例均自行缓解，一例在3小时后缓解，另一例在9小时后缓解，无需干预。所有患者均未发生霍纳综合征。未观察到提示具有临床意义的半侧膈肌麻痹的症状。

表 4：安全性结果

在术后24小时、7天和14天的结构化随访中，所有患者均未出现持续性神经系统症状，包括感觉异常、肌无力或感觉障碍。30天内未发生非计划性再入院或再次手术。

患者满意度

所有患者的NPS评分均为10分，表明他们对麻醉技术非常满意。值得注意的是，短暂性声音嘶哑并未对受影响患者的满意度产生不利影响。

讨论

主要发现

这项前瞻性病例系列研究表明，在巴西一家外科中心，采用上躯干阻滞联合颈浅丛阻滞作为唯一麻醉方式，对肩关节镜和关节置换术是可行且安全的。该麻醉方式的全身麻醉转换率为0%，阻滞成功率为100%，术后疼痛控制极佳（麻醉后恢复室疼痛评分为0分），阿片类药物用量极少（仅10%的患者在24小时内需要补救性阿片类药物），恢复时间短（51分钟），且门诊手术率高（70%）。值得注意的是，所有患者均对该麻醉技术表示高度满意（NPS评分10分）。

阿片类药物节省效应

本系列病例中观察到的较低的补救性阿片类药物需求（总体10%，仅涉及1例关节置换患者）凸显了该区域麻醉技术在减少阿片类药物使用方面的潜力。鉴于围手术期护理中对减少阿片类药物镇痛策略的日益重视，这一发现具有重要的临床意义。上躯干阻滞联合颈浅丛阻滞似乎能够为肩关节手术提供全面且持久的镇痛，并可能减少阿片类药物相关的不良反应，例如恶心、呕吐、镇静和呼吸抑制。

神经系统安全性概况

本系列病例中观察到的神经系统安全性良好。24小时、7天和14天时均未出现持续性神经系统症状，这与文献报道一致，即臂丛神经阻滞术后的神经系统并发症罕见（0.02-0.04%）且通常为短暂性。Frost等人对汇总的随机试验数据进行二次分析后报告称，臂丛神经间隙阻滞术后24-48小时内常见神经系统症状，但绝大多数病例在两周内消退 。

两例患者（20%）出现的短暂性声音嘶哑可能是由于局部麻醉药从颈浅丛阻滞扩散至喉返神经所致。文献中已有关于此并发症的详细记载，通常在数小时内消退，正如我们病例系列中所观察到的（分别为3小时和9小时）  。未出现霍纳综合征提示麻醉药未明显扩散至颈交感神经链，这可能与所采用的颈浅丛阻滞技术有关，该技术将麻醉药注射于更表浅的神经平面。

未出现症状性膈肌麻痹是一项重要发现，这与上躯干阻滞优于传统斜角肌间阻滞的理论优势相符。Kim 等人报道，上躯干阻滞术后膈肌麻痹的发生率仅为 4.8%，而斜角肌间阻滞术后的发生率则高达 71.4%  。本研究中使用的局部麻醉药用量（11-14 mL）在推荐范围内，可最大程度地降低该并发症的发生率。

与国际文献的比较

我们的研究结果与越来越多的国际证据相符，这些证据支持单独使用区域麻醉进行肩关节手术。Cohen-Balaloum 等人报道，482 例患者中有 87% 在单独区域麻醉下成功接受了肩关节镜手术，与联合麻醉相比，其血流动力学稳定性更佳（低血压发生率分别为 13% 和 57%）  。我们的低血压发生率为 30%（关节镜手术中为 16.7%），处于中间水平，这可能反映了低血压定义上的差异或丙泊酚靶控输注镇静的使用。

临床意义

这些初步结果表明，将麻醉方式从全身麻醉联合区域麻醉转变为单纯区域麻醉是可行的。观察到的优势包括：(1) 极佳的术后即刻镇痛效果（麻醉后恢复室疼痛评分为0）；(2) 阿片类药物需求量极低（24小时内90%的患者无需使用阿片类药物）；(3) 恢复迅速（麻醉后恢复室停留时间为51分钟）；(4) 较高的门诊手术率（70%）；(5) 安全性良好，仅有轻微的短暂并发症；以及 (6) 患者满意度高（NPS评分为10分）。这种方法对于肩关节门诊手术可能尤为重要，因为肩关节手术的首要目标是快速恢复和当日出院，从而降低医院成本并优化资源利用 。

技术考量

尽管文献中较少提及平面外技术在上躯干阻滞中的应用，但它具有一些潜在优势，包括更好的超声解剖显像以及降低损伤胸长神经和肩胛背神经的理论风险。所使用的局部麻醉药量（11-14 mL 0.5% 罗哌卡因）在推荐范围内，既能最大限度地减少膈肌麻痹，又能保持镇痛效果。

采用丙泊酚靶控输注（TCI）进行镇静，Eleveld模型可实现精确的剂量滴定，从而在保持患者舒适度的同时，维持患者的语言交流能力，这对于监测神经阻滞效果和早期发现并发症至关重要。改良的Aldrete-Kroulik评分≥9分作为出院标准，提供了一种标准化、经验证的PACU出院准备评估方法。

实施注意事项

成功采用区域麻醉需要：（1）超声技术——所有阻滞术都应在超声引导下进行，以最大限度地提高成功率；（2）患者选择和教育——适当的患者选择和全面的术前教育对于患者的接受至关重要，包括指导患者可能出现短暂性声音嘶哑；（3）机构支持——麻醉科和外科团队的共同努力是必要的；（4）标准化方案——应建立明确的镇静、阻滞失败处理和转为全身麻醉的方案。

结论

这项巴西病例系列研究表明，对于肩关节镜和关节置换术，采用上躯干阻滞联合颈浅丛阻滞作为单一麻醉方式是可行且安全的，无一例转为全身麻醉，阻滞成功率达100%，术后镇痛效果极佳，阿片类药物需求量极低（仅10%的患者需要补救性阿片类药物），且患者满意度高。安全性良好，仅20%的病例出现短暂性声音嘶哑（9小时内恢复），14天随访期间未出现霍纳综合征、症状性膈肌麻痹或持续性神经系统症状。这些初步结果提示，在巴西，将常规全身麻醉联合区域麻醉的实践转变为单纯区域麻醉是可行的。然而，仍需开展更大规模的研究来证实这些结果并制定最佳方案。