摘要
全膝关节置换术（TKA）后早期假体周围远端股骨骨折虽然不常见，但却是临床上重要的并发症，需要紧急手术干预。这些病例给麻醉带来巨大挑战，尤其是在肥胖患者和早期再次手术中。我们报告了一例47岁女性患者（BMI 39 kg/m²）的麻醉管理，该患者接受了双侧TKA，并在25天后接受了假体周围股骨骨折的手术固定。两次手术均在腰硬联合麻醉下进行，并辅以超声引导下股神经阻滞镇痛。该病例强调了个体化麻醉方案、椎管内麻醉技术和多模式镇痛在优化围手术期疗效方面的重要性。
介绍
全膝关节置换术（TKA）是治疗终末期膝骨关节炎的常用手术，可显著改善疼痛和功能预后。然而，尽管假体周围远端股骨骨折等并发症并不常见（0.3%-2.5%），但仍有可能发生，且与显著的发病率和复杂的治疗需求相关。
这些骨折常发生于肱骨髁上区，其发生可能是由患者自身因素和手术因素共同作用所致。患者自身因素包括高龄、骨质疏松和体重指数升高，这些因素均可能降低骨骼强度，增加骨折风险。特别是肥胖，会增加假体关节的机械应力，并带来额外的围手术期麻醉挑战，包括气道管理困难和药物代谢动力学改变。
麻醉方式的选择对优化骨科手术效果至关重要。区域麻醉，包括椎管内麻醉（如脊髓麻醉和硬膜外麻醉），已被证实能够提供有效的术中麻醉条件，并降低围手术期并发症的发生率，优于全身麻醉。联合脊髓硬膜外麻醉（CSE）的优势在于起效迅速，且镇痛效果可持续至术后。
除了椎管内麻醉技术外，外周神经阻滞已成为全膝关节置换术（TKA）围手术期镇痛的重要组成部分。超声引导下股神经阻滞（FNB）已被证实能提供更佳的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，并促进早期活动。股神经阻滞联合坐骨神经阻滞的潜在作用也已被探索，但其额外获益仍存在争议。
尽管股神经阻滞术具有镇痛优势，但可能导致股四头肌无力，从而增加跌倒风险并延迟术后活动。因此，谨慎选择患者并进行密切监测至关重要。
结合椎管内麻醉、外周神经阻滞和全身镇痛的多模式镇痛策略被广泛推荐用于优化术后疼痛控制和增强 TKA 术后的恢复。
我们介绍了一例在全膝关节置换术后早期因假体周围股骨远端骨折而接受再次手术的患者，重点介绍了围手术期麻醉的挑战，尤其强调了联合神经轴麻醉和超声引导下股神经阻滞的作用。
本病例的特殊之处在于，患者在 25 天内发生了早期假体周围骨折，需要对患有肥胖症、房颤和未控制的糖尿病的高危患者进行再次手术，这凸显了麻醉方面的特殊挑战和决策难度。
病例介绍
一名47岁女性，患有严重的双侧膝骨关节炎，持续剧烈疼痛（疼痛评分8/10），多种保守治疗方法均无效，因此安排行择期双侧全膝关节置换术（TKA）（图1）。既往病史包括高血压（服用替米沙坦和可乐定控制）和房颤（未接受抗心律失常药物治疗）。她还患有控制不佳的2型糖尿病，糖化血红蛋白（HbA1c）为9.8%。该患者为II级肥胖（BMI 39 kg/m²），美国麻醉医师协会（ASA）体格状态分级为III级。
图 1：膝关节术前 X 光片显示严重的骨关节炎变化。
她否认有提示心力衰竭的症状，包括端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难或劳力性胸痛，并且具有良好的功能能力（MET >4）。
术前评估
术前实验室检查显示肾功能和肝功能正常，电解质水平正常，无贫血或凝血功能障碍的证据。胸部X线片显示心脏扩大，但无肺淤血或心力衰竭的迹象。心电图证实为房颤，伴有控制性心室率。
经胸超声心动图显示左心室收缩功能正常，射血分数约为 60%，无心内血栓或明显瓣膜病变。
为优化围手术期治疗方案，会诊了内科。患者接受了基础-餐时胰岛素治疗方案，并计划采用可变速率静脉胰岛素输注（VRIII）以维持术中血糖水平在140-180 mg/dL的目标范围内。入院时开始使用低分子肝素（LMWH）进行血栓预防（依诺肝素40 mg，每日一次皮下注射），术前12小时停用，硬膜外导管置入后12小时重新开始使用。在确保距上次LMWH给药间隔12小时后拔除硬膜外导管，并在拔管后4小时给予下一次给药。
气道评估提示可能存在困难气道（Mallampati III级，颈围增大），但患者张口度和颈部活动度均良好。已准备好包括可视喉镜和声门上装置在内的高级气道设备。
主要外科手术
对于初次双侧全膝关节置换术，采用联合脊髓硬膜外麻醉。标准监测包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度监测。建立静脉通路后，记录基线生命体征。
患者取坐位，在L3-L4椎间隙找到硬膜外腔，一次成功置入硬膜外导管。采用0.5%高比重布比卡因15 mg和芬太尼25 µg进行脊髓麻醉，感觉阻滞至T10节段。
在长时间手术过程中，采用硬膜外追加注射0.25%布比卡因以维持麻醉。术后镇痛方面，在超声引导下行双侧内收肌管阻滞，每侧注射15 mL 0.25%布比卡因，同时行IPACK阻滞，每侧注射15 mL 0.25%布比卡因。局部麻醉药总剂量控制在安全范围内，并密切监测患者是否存在局部麻醉药全身毒性反应（图2）。
图 2：股神经血管束的超声图像。
超声图像显示股部神经血管结构。股动脉（红色箭头）呈搏动性无回声结构，股静脉（蓝色箭头）位于动脉内侧，股神经（黄色箭头）呈高回声结构，位于动脉外侧。
由于手术复杂，手术时间有所延长；然而，患者血流动力学稳定，未出现急性肾损伤（LAST）的迹象。使用VRIII系统将血糖维持在目标范围内。
初次手术后的术后过程
术后镇痛采用硬膜外输注0.125%布比卡因联合芬太尼（2 µg/mL），并根据需要静脉注射对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药。术后初期恢复顺利。
假体周围骨折的发生
术后第25天，患者出现左膝剧烈疼痛，无法负重。检查发现局部压痛、肿胀和活动受限。X线片证实股骨远端假体周围髁上骨折，骨折部位位于股骨假体上方（图3）。
图 3：X 光片显示股骨假体上方股骨远端髁上周围骨折。
第二次手术
患者接受了切开复位内固定术，使用远端股骨锁定钢板。由于早期再次手术和多种合并症，麻醉管理被认为风险较高。为最大限度减少全身并发症并避免气道操作，再次选择腰硬联合麻醉。
采用0.5%高渗布比卡因12 mg和芬太尼25 µg进行脊髓麻醉，达到充分的感觉阻滞。在患侧行超声引导下股神经阻滞，使用20 mL 0.25%布比卡因以利于体位摆放和术中镇痛。
术中维持了包括心电图、血压、血氧饱和度和血糖在内的标准监测。采用VRIII技术实现了血糖控制，患者血流动力学稳定。
手术固定成功完成，术后X光片证实对位良好（图4）。
图 4：术后 X 光片显示使用远端股骨锁定钢板固定假体周围远端股骨骨折。
术后恢复
术后镇痛采用多模式方法，包括硬膜外输注（0.125% 布比卡因加 2 µg/mL 芬太尼）、静脉注射对乙酰氨基酚，以及根据需要使用阿片类药物进行补救。
血栓预防方案以及硬膜外导管置入和拔除的操作均与初次手术相同。患者疼痛控制良好，心血管状况稳定，康复期间活动能力逐渐改善。
讨论
假体周围股骨远端骨折是全膝关节置换术后不常见但具有重要临床意义的并发症，据报道，初次手术的发生率在0.3%至2.5%之间。这些骨折通常需要手术固定，并带来相当大的围手术期挑战，尤其是在初次手术后早期发生时。本病例中，术后25天内发生的骨折凸显了股骨远端在术后早期阶段的脆弱性，尤其是在肥胖等存在其他危险因素的患者中。由于初次手术后生理恢复尚未完全，30天内的早期再次手术进一步增加了麻醉的复杂性。
患者合并症在麻醉方案制定中起着至关重要的作用。肥胖会增加假体关节和股骨远端的机械负荷，并因呼吸力学改变、气道挑战和药物药代动力学变化而增加围手术期麻醉风险。此外，即使未进行积极的药物治疗，房颤也会增加围手术期血流动力学不稳定和血栓栓塞并发症的风险。仔细的心血管评估，包括射血分数正常和超声心动图未见心内血栓，为麻醉方案提供了支持。这些考虑与既往报道一致，这些报道强调了合并心血管疾病和血糖控制不佳的糖尿病患者围手术期风险增加。尽管未进行正式的心脏风险评分，但患者良好的功能状态（代谢当量>4）进一步支持了椎管内麻醉的实施。
血糖控制不佳（糖化血红蛋白HbA1c 9.8%）会进一步增加围手术期风险，因为它与感染、伤口愈合不良和心血管不稳定相关。术中使用VRIII进行血糖控制可将血糖维持在目标范围内，并最大限度地减少代谢波动，这对于高危手术患者至关重要。
麻醉方式的选择至关重要。区域麻醉，包括椎管内麻醉（如联合脊髓硬膜外麻醉），已被证实能够改善骨科手术的围手术期预后，具体表现为减少血栓栓塞并发症、改善镇痛效果以及最大限度地减少全身不良反应。在本病例中，联合脊髓硬膜外麻醉为初次手术和再次手术均提供了可靠的麻醉，同时还为延长手术时间和术后疼痛管理提供了灵活性。
两次手术采用的区域镇痛方法有所不同。在第一次手术中，为了保持股四头肌肌力并促进早期活动，采用了内收肌管阻滞联合IPACK阻滞。然而，在第二次手术中，则选择了股神经阻滞（FNB）。既往研究表明，FNB可提供更优的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，并促进全膝关节置换术（TKA）后的早期活动。尽管FNB会导致股四头肌无力，但与内收肌管阻滞技术相比，它能提供更近端、更密集的阻滞。在本病例中，急性骨折引起的剧烈疼痛需要更强效的镇痛方法，以便患者能够摆放椎管内麻醉体位，并确保手术安全。
也曾描述过其他神经阻滞（例如坐骨神经阻滞）的潜在作用。虽然股神经阻滞和坐骨神经阻滞联合应用可能提供更全面的镇痛效果，但必须权衡由此带来的额外获益与手术复杂性增加和潜在风险。在本例患者中，仅股神经阻滞就提供了足够的镇痛效果，无需其他神经阻滞。
尽管股神经阻滞术具有镇痛作用，但它可能导致股四头肌无力，从而影响活动能力并增加跌倒风险。因此，术后密切监测和结构化康复至关重要，尤其对于接受骨折内固定术的患者而言。
多模式镇痛，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞和全身镇痛，仍然是全膝关节置换术后疼痛管理的基石。本病例中，镇痛策略并非常规使用所有镇痛方式，而是根据患者情况进行选择性调整，以在有效控制疼痛的同时促进早期活动；硬膜外输注、股神经阻滞和全身镇痛的联合应用，有效缓解了疼痛，并促进了早期康复。
第二次手术由于需要早期再次手术、剧烈疼痛以及多种合并症（包括房颤和未控制的糖尿病）而给麻醉带来了额外的挑战。通过精心调整的椎管内麻醉技术，结合超声引导下的区域麻醉和严密的围手术期监测，实现了安全有效的麻醉管理。
总而言之，本病例凸显了针对复杂骨科患者制定个体化麻醉方案的重要性。椎管内麻醉、超声引导下神经阻滞和多模式镇痛的结合可以优化围手术期疗效，尤其是在高风险早期再次手术的情况下。
结论
全膝关节置换术后早期假体周围远端股骨骨折会给围手术期麻醉带来重大挑战，尤其是在合并多种疾病且需早期再次手术的患者中。本病例表明，采用超声引导下区域神经阻滞联合脊髓硬膜外麻醉的个体化麻醉方案，可以提供有效的术中麻醉条件并优化术后镇痛效果。
谨慎调整椎管内麻醉剂量、合理选择区域麻醉技术以及实施多模式镇痛对于维持血流动力学稳定、确保患者体位安全以及支持早期康复至关重要。多学科协作对于优化围手术期结局也至关重要。本病例强调了在早期再次手术中个体化麻醉策略的重要性，因为合并症和手术时机会显著影响围手术期风险。需要开展进一步的临床研究，以更好地确定此类高风险情况下的最佳麻醉方案。