主要建议
诊断
- 对所于症状的 COPD 推定诊断，通过支气管扩张剂后肺功能测定，FEV1/FVC 比值< 0.7 可进行确诊。
- 哮喘和慢性阻塞性肺病是不同的诊断，但可能同时存在于同一患者身上。
- CT扫描并非诊断慢性阻塞性肺疾病的必要手段，但可能有助于肺癌筛查。
管理
- 鼓励所有吸烟患者戒烟或减少吸烟量，以此作为治疗慢性阻塞性肺病的方法。
- 早期控制慢性阻塞性肺疾病，以延缓疾病进展。
- 发现并处理可能存在的合并症，以优化治疗效果。
- 提供适当的免疫接种，以降低病情加重和死亡的风险。
- 建议在开始使用吸入性糖皮质激素（ICS）前检查血嗜酸性粒细胞计数。
教育
- 制定合适的慢性阻塞性肺病治疗方案，并开具相应的控制药物和急救药物。
- 定期评估患者的吸入器使用依从性和使用技巧。
定义
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性慢性肺部疾病，通常由肺气肿（肺泡破坏）或慢性支气管炎（细支气管炎症）引起，其特征是呼吸困难、咳嗽和咳痰。接触病毒、细菌以及有害颗粒或气体都会加剧症状。急性加重期患者的死亡率明显高于病情稳定的慢性阻塞性肺疾病患者。
风险因素
环境
80%至90%的慢性阻塞性肺病（COPD）是由吸烟引起的。其他重要的危险因素包括：职业性接触粉尘（例如煤炭、谷物、木材）或烟雾（例如天然气、生物燃料）、儿童时期反复呼吸道感染、有明火烹饪史以及有烟雾暴露史（例如野火、焚烧堆、工业化城区）或二手烟暴露史。
遗传学
α1-抗胰蛋白酶 (A1AT) 是一种保护肺组织免受损伤的抗蛋白酶，其基因缺乏与慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 风险增加相关。 A1AT 缺乏症的检测费用昂贵、阳性率低、常常重复，且可能不会对治疗方案产生实质性影响。因此，应将高危患者转诊至专科医生处。
诊断
诊断主要依据病史和体格检查，并通过肺功能仪检测气流受限情况来确诊。肺功能仪检测结果至关重要，因为仅凭病史评估患者时，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断率可能过高（59%）。
慢性阻塞性肺疾病的常见鉴别诊断包括哮喘、心力衰竭、限制性肺疾病和/或间质性肺疾病、肥胖以及体能下降。
哮喘和慢性阻塞性肺病的主要区别在于：
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断标准为：支气管扩张剂后用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）比值< 0.7。
- 哮喘症状可通过适当治疗保持稳定或改善，而慢性阻塞性肺病是一种进行性疾病。
- 慢性阻塞性肺病通常在40岁以后确诊。
之前的指南曾提及哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。现在，人们不再诊断ACOS，而是认识到哮喘和慢性阻塞性肺疾病可能同时存在于同一患者身上。
肺功能测定
所有疑似慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者都应接受一次性肺功能检查以确诊。
临界结果可能提示需要考虑其他诊断。应根据临床表现的变化考虑重复检测。
胸部X光和CT扫描
诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）无需进行胸部X光或CT检查。 CT检查可能有助于对合适的患者进行肺癌筛查。
现有证据表明，低剂量CT肺癌筛查仅适用于55至74岁、有至少30包年吸烟史且近15年内吸烟的人群。
慢性阻塞性肺疾病严重程度评估
一旦通过肺功能检查确诊，即可使用《COPD严重程度评估量表》等工具确定慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重程度。
管理
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗目标包括：
- 降低死亡率
- 减少并发症
- 减少病情加重
- 减缓或阻止进展
- 提高运动耐力
- 提高生活质量
非药物治疗
非药物疗法是慢性阻塞性肺病综合治疗方法的补充和组成部分。
应鼓励所有吸烟且患有慢性阻塞性肺病的患者戒烟，以此作为治疗慢性阻塞性肺病的方法。
药物治疗
给慢性阻塞性肺病患者开药时：
- 根据病情严重程度选择药物。
- 确保药物类别不重复。
- 定期评估患者的依从性和吸入器使用技巧，因为高达50% 的患者使用吸入器的方式不正确。
- 建议患者使用定量吸入器时配备储雾罐。储雾罐能使患者更方便地使用定量吸入器，并能更有效地将药物输送到肺部，从而提高药物疗效。
- 在选择吸入器时，应考虑患者的认知和身体能力、设备的易用性、便利性、成本以及对环境的影响。
- 始终坚持个体化治疗。对于那些能够从提高依从性和减少吸入器使用技巧错误中获益的患者，值得考虑使用含有多种药物的单一吸入器，而不是使用多个分别含有单一药物的吸入器。
图 2
吸入性皮质类固醇（ICS）和嗜酸性粒细胞
由于吸入性糖皮质激素（ICS）会增加肺炎风险，因此通常将其作为药物治疗方案的最后步骤。
利用血液嗜酸性粒细胞计数指导吸入性糖皮质激素（ICS）治疗急性加重期患者是一种新兴的临床实践。血液嗜酸性粒细胞计数高（>0.3 x 10/L）提示患者可能对ICS治疗反应良好，从而减少急性加重次数。相反，血液嗜酸性粒细胞计数低（<0.1 x 10<sup>9</sup>/L）提示患者不太可能从ICS治疗中获益。血液嗜酸性粒细胞计数低还与患者肺炎风险增加相关。
如果使用嗜酸性粒细胞计数，应在开始使用 ICS 治疗之前测量血液嗜酸性粒细胞计数，并且患者既未处于急性发作期，也未服用口服类固醇。
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的治疗
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的特征是持续48小时或更长时间的呼吸困难加重、咳嗽加剧，通常伴有痰量增加或痰液呈脓性。最常见的原因是病毒或细菌感染。非感染性原因包括有害颗粒物（例如，森林火灾烟雾）。鉴别诊断包括肺炎、胸腔积液、心力衰竭加重、肺栓塞和气胸。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的死亡率显著高于病情稳定的慢性阻塞性肺疾病患者。 急性加重次数越多，死亡风险越高。
超过 80% 的急性加重可通过门诊药物治疗进行控制（通常需要全身应用糖皮质激素——参见表1：COPD 急性加重的抗生素治疗建议）。
急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）的药物治疗可能包括：
- 用于急性加重期初始治疗的短效支气管扩张剂。
- 对于大多数中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，口服糖皮质激素治疗是可行的。有证据表明，在COPD急性加重期（AECOPD）患者中，全身应用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和氧合，并降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。
- 一项样本量充足的随机对照试验比较了口服糖皮质激素治疗5天和14天的疗效，结果显示两者相似。建议每日服用相当于泼尼松40毫克的剂量，疗程5天。实际上，患者服用单片50毫克片剂比服用8片5毫克片剂更容易。根据上述试验，对于大多数患者而言，无需逐渐减少糖皮质激素的剂量。
- 全身性糖皮质激素尚未被证实能降低慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的发生率，其疗效仅限于急性加重期最初30天之后。不建议长期使用全身性糖皮质激素，因为其不良反应的风险远远大于任何潜在获益。
- 抗生素治疗（COPD 急性加重的抗生素治疗建议）
在新冠肺炎疫情期间，一些患者使用脉搏血氧仪（PO）来监测呼吸系统疾病的严重程度。虽然居家脉搏血氧仪可以作为监测肺功能变化的一种方法，但它们并非总是可靠的，尤其是运动手表中的脉搏血氧仪。
环境影响和气候变化
慢性阻塞性肺病与气候事件
极端高温和野火等极端气候事件会增加慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病率，并增加COPD患者发生肺炎、急性加重、急诊就诊、住院、需要呼吸机支持的重症监护室（ICU）治疗以及死亡的风险。
中重度慢性阻塞性肺病患者使用高效空气过滤器
在一项高质量的安慰剂对照随机对照试验中，使用 HEPA 和碳过滤器空气净化器改善了症状，减少了中度急性加重，并降低了急救吸入器的使用（这是疾病控制的一个经过充分研究的指标）。鼓励中重度 COPD 患者在家中使用合适的空气过滤器。
吸入器的环境考量
干粉吸入器（DPI）
干粉吸入器（DPI）依靠患者自身产生的吸力而非推进剂来吸入药物，因此是一种更环保的选择。但对于吸气能力极差的患者，例如终末期慢性阻塞性肺病（COPD）患者或神经肌肉无力患者，不建议使用干粉吸入器。
定量吸入器（MDI）
定量吸入器 (MDI) 依靠推进剂来输送药物。这种推进剂是一种液化压缩气体，称为氢氟烷 (HFA)。HFA 已被认定为“具有高全球变暖潜能值”的气体。某品牌的沙丁胺醇吸入器每支产生的碳排放量相当于驾驶汽车行驶 113 公里，而另一种品牌的同种药物，在相同覆盖范围下，每支产生的碳排放量则相当于驾驶汽车行驶 38.8 公里。并非所有 MDI 都含有相同量的 HFA。附录 B：慢性阻塞性肺病 (COPD) 药物表中的叶子图标表示碳足迹较低的药物选项。虽然并非所有患者都适合使用低 HFA 含量的替代药物，但让符合条件的患者过渡到低 HFA 含量的药物，有可能显著改善吸入器与气候之间的负面循环。
持续管理
根据情况调整治疗目标和管理方案。定期随访，询问并监测患者的关键临床指标，包括：
- 肺活量测定值
- 症状变化
- mMRC 和/或 CAT 评分
- 合并症的管理
- 药物治疗依从性
- 吸入器使用技巧
减少吸入性皮质类固醇的用量
吸入性糖皮质激素（ICS）可能增加肺炎风险。如果患者病情稳定，应权衡患者发生肺炎的风险和病情加重的风险。考虑停用ICS会对患者的病情加重风险和经济负担产生何种影响。
争议
双联疗法与三联疗法
双联疗法联合使用两种药物，而三联疗法联合使用三种药物。三联疗法可减少中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的急性加重和住院次数，但同时也会增加副作用（例如肺炎）的发生率。症状控制不佳、CAT评分升高以及急性加重是患者可能受益于三联疗法的指标。
ETHOS 和 IMPACT 试验及死亡率
ETHOS（阻塞性肺疾病三联疗法的疗效和安全性）和 IMPACT（慢性阻塞性肺疾病治疗路径指导）试验表明，三联疗法（吸入糖皮质激素 (ICS)、长效毒蕈碱受体拮抗剂 (LAMA) 和长效β2受体激动剂 (LABA) 的组合，使用同一吸入器给药）与双联支气管扩张疗法相比，可能降低死亡率。这些试验旨在提出假设，因为GOLD和CTS指南已逐渐认可全因死亡率降低等结局指标的重要性。然而，这两项研究均未将全因死亡率 (ACM) 作为主要终点，但其结果仍需在未来的试验中进行验证，以证实降低死亡率的发现。
附录
- 附录A：慢性阻塞性肺疾病严重程度评估量表
- 附录 B：慢性阻塞性肺病药物表