双侧肺动脉栓塞合并右心房蛇形血栓，口服抗凝治疗成功：病例报告

摘要

蛇形血栓，又称蛇状或蠕虫状漂浮血栓，是一种罕见但危及生命的心内疾病，属于真正的治疗急症。如不治疗，预后极差。该病尤其危险，因为血栓存在碎裂和移位的风险，这可能导致肺动脉干完全阻塞。

这是一例80岁血流动力学稳定的男性患者，其表现为进行性呼吸困难和严重低氧血症。肺动脉CT血管造影证实双侧近端肺栓塞，经胸超声心动图（TTE）发现右心房内存在蛇形游离血栓，舒张期可脱垂至右心室。检查证实存在显著的右心室功能障碍和严重肺动脉高压（估算肺动脉压67 mmHg）。风险分层结果显示，肺栓塞严重程度指数（PESI）评分为110分（IV级，高危），静脉血栓栓塞出血（VTE-BLEED）评分为3分（出血风险高）。鉴于患者血流动力学稳定且出血风险较高，暂未行全身溶栓治疗。患者最初接受了为期五天的静脉注射普通肝素治疗，随后改为口服阿哌沙班抗凝治疗（10 mg，每日两次，持续七天；之后5 mg，每日两次）。第15天经胸超声心动图（TTE）证实心内血栓完全溶解，同时患者的临床症状和呼吸功能也得到改善。

本病例进一步补充了现有文献，支持口服抗凝治疗对于经严格筛选、血流动力学稳定且伴有右心房蛇形血栓和高出血风险的患者，在更积极的治疗策略禁忌或不可行的情况下，是一种可行的治疗选择。本病例强调了个体化决策和长期监测的重要性。

介绍

肺栓塞（PE）是一种严重的心血管急症，在全球范围内造成显著的发病率和死亡率。在急性肺栓塞患者中，右心内存在漂浮血栓，尤其是蛇形或蠕虫状血栓，是一种特别严重的并发症。其发生率估计在4%至8%之间，是血栓从下肢深静脉“游走”至肺循环的特征性表现。与单纯肺栓塞相比，右心血栓合并肺栓塞预后明显更差，右心室功能障碍、血流动力学不稳定和死亡的发生率更高。

尽管右心游离血栓病情严重，但目前尚无针对其最佳治疗方案的国际共识指南。现有证据主要来源于小型回顾性研究和个案报道。治疗策略包括外科取栓术、静脉溶栓、经皮机械取栓术以及抗凝治疗。虽然溶栓治疗通常是血流动力学不稳定患者的首选，但对于血流动力学稳定的患者，尤其是出血风险高的患者，最佳治疗方案仍存在争议。目前已有证据表明，导管介入和机械取栓等治疗方案的出血风险低于全身溶栓。

对于蛇形血栓，单独使用抗凝治疗通常被认为效果不佳，仅有少数病例报告描述了采用此方法取得的成功。本病例的特殊教育价值在于，在一位经过精心筛选、血流动力学稳定、出血风险高且肺栓塞严重程度指数（PESI）评分高的患者中，成功治疗了右心房蛇形血栓。该患者存在标准积极治疗方案禁忌或无法实施的情况。本病例采用初始肠外抗凝治疗，随后改为单独口服抗凝治疗。

病例介绍

患者病史和临床表现

一位80岁男性，既往有血脂异常和代谢综合征病史，因进行性加重的呼吸困难两周入院，无胸痛、咯血或晕厥。他既往无血栓栓塞性疾病、心脏手术、恶性肿瘤病史，近期也无卧床史。入院时，患者生命体征平稳（血压124/68 mmHg，心率102次/分）。他呼吸急促明显（26次/分），在吸入空气的情况下氧饱和度严重下降至80%，需要吸氧；体温37.2℃。双下肢可见柔软、无压痛、无压痛的水肿。肺部听诊未见异常。

心电图和胸部X光检查

12导联心电图显示窦性心动过速伴右轴偏转和完全性右束支传导阻滞（RBBB），符合急性右心室负荷过重的表现。胸部X线片（图1）显示心脏扩大、Hampton驼峰征（右下肺楔形阴影）、板状肺不张，以及疑似左侧线状肺不张。

图 1：胸部X线片（后前位）：心脏扩大伴心胸比增大，右下中叶密度增高符合肺梗死（汉普顿驼峰征），右侧胸腔积液伴板状肺不张。

实验室调查

实验室检查结果汇总于表1。肝功能检查（LFTs）结果均在正常范围内，证实抗凝治疗开始前无肝功能损害。凝血功能筛查是治疗前准备工作的一部分。由于缺乏既往肾功能测量数据，鉴于缺乏既往病史和监测记录，肾功能损害（eGFR 46.46 mL/min/1.73 m² ）被解读为可能为急性加重型慢性肾功能损害，并据此进行描述。

表 1：入院时实验室检查结果及参考范围

eGFR，估算肾小球滤过率；CKD-EPI，慢性肾脏病流行病学协作方程；CRP，C反应蛋白；NT-proBNP，N末端B型利钠肽前体；LFTs，肝功能检查；AST，天冬氨酸氨基转移酶；ALT，丙氨酸氨基转移酶；hs，高敏T细胞

成像

计算机断层扫描肺动脉造影（图2）显示双侧近端肺栓塞延伸至节段分支，肺动脉扩张，以及肺实变，符合肺梗死表现。

图 2：计算机断层扫描肺动脉造影（轴位图像），红色箭头指示双侧近端肺动脉充盈缺损，符合肺栓塞表现，并延伸至肺段分支。

经胸超声心动图（TTE）显示右心房内存在一个较大的蛇形高回声腔内肿块，该肿块游离于心房壁之外，在舒张期经三尖瓣脱垂至右心室——形态学上符合游离血栓（图3-5 ）。检查发现右心室扩张伴游离壁运动减弱和心尖部运动增强（麦康奈尔征），同时__右心室/左心室比值>1，室间隔反常运动，左心室功能正常。估算肺动脉收缩压为67 mmHg（重度肺动脉高压）。

图 3：经胸超声心动图，以右心腔为中心的四腔心尖切面：右心房内可见游离的蛇形高回声肿块（红色箭头），舒张期向右心室脱垂。注意扩张的右心房和右心室。

图 4：经胸超声心动图，心尖四腔切面：右心房内可见蛇形血栓（红色箭头），并伴有三尖瓣脱垂

存在右心室扩张，右心室/左心室比值>1，以及矛盾的室间隔运动。

图 5：经胸超声心动图，以右心腔为中心的胸骨旁长轴切面：右心房内可见蛇形血栓尾部（红色箭头），证实其游离状态，未附着于心壁。

下肢静脉多普勒超声检查未发现深静脉血栓形成（DVT），提示评估时血栓已完全从静脉系统迁移至右心。这些发现结合血流动力学特征，为后续的风险分层和治疗决策提供了依据。

风险分层

根据2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南[9]，肺栓塞被归类为中高危：血流动力学稳定，但超声心动图显示右心室功能障碍，且心肌标志物（肌钙蛋白T、N末端B型利钠肽前体或NT-proBNP）升高。肺栓塞严重程度指数（PESI）[11]评分计算为110分，对应于IV级（高危，估计30天死亡风险为4%-11.4%），该评分综合考虑了年龄、性别、合并症和就诊时的临床参数。

出血风险评估采用VTE-BLEED（静脉血栓栓塞出血）评分，该评分已验证可用于VTE抗凝治疗决策：年龄≥60岁（1.5分）和贫血（1.5分）的总VTE-BLEED评分为3分，对应于高出血风险（阈值≥2）。HAS-BLED（高血压、肾/肝功能异常、卒中、出血史或出血倾向、INR不稳定、老年、药物或酒精）评分[13]是为接受抗凝治疗的房颤患者而非VTE患者设计的，其评分为1分（低风险），因此被认为不太适用于本临床情况。学术研究联盟 – 高出血风险 (ARC-HBR) 标准[14]最初是为双重抗血小板治疗 (DAPT) 决策而制定的，仅用于描述出血风险概况，而不是作为主要的风险分层工具。

管理

经多学科会诊后，制定了如下个体化治疗策略：鉴于患者血流动力学稳定且VTE-BLEED评分较高（出血风险升高），未行全身溶栓治疗。考虑到患者高龄（80岁）、合并多种疾病以及围手术期风险较高，手术取栓被认为风险过高。考虑了导管取栓和经皮机械取栓（AngioVac系统）；虽然根据AHA 和ESC 的建议，这些方法的全身出血风险低于溶栓治疗，但患者就诊时我中心尚无法开展这些治疗。

患者最初接受了为期五天的静脉注射普通肝素（UFH）治疗，并密切监测临床和生物学指标，活化部分凝血酶原时间（APTT）目标值为60-80秒。鉴于良好的临床反应、血流动力学稳定以及需要长期抗凝治疗，治疗方案改为直接口服抗凝剂（DOAC）：口服阿哌沙班10 mg，每日两次，持续七天（负荷期），之后改为5 mg，每日两次（维持期）。同时，为治疗合并肺部感染，给予静脉注射阿莫西林-克拉维酸钾。每日对患者进行临床评估和超声心动图随访。

结果

10天内，患者的临床症状和呼吸功能均显著改善。吸氧需求逐渐降低，呼吸困难症状消失。第15天进行的经胸超声心动图（TTE）检查显示，右心房血栓完全消失，右心室大小恢复正常，肺动脉压降低（图6）。未发生血栓栓塞或出血并发症。患者于第17天出院，出院时服用阿哌沙班5 mg，每日两次，长期服用。

图 6：第 15 天经胸超声心动图心尖四腔切面显示右心房血栓完全消退

出院后分别于3个月和6个月进行随访。两次随访时，患者临床状况稳定，未出现晕厥或晕厥前兆。呼吸困难持续存在，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为II级[16]。两次随访时的6分钟步行试验（6MWT）结果均在正常范围内。NT-proBNP在3个月时为452 pg/mL，6个月时为460 pg/mL，提示右心负荷稳定但持续升高。两次随访均未发现右心衰竭的临床体征。

六个月后的随访经胸超声心动图（TTE）证实无血栓复发，并显示以下结果：肺动脉高压可能性高，估计肺动脉收缩压为 48 mmHg（三尖瓣反流压差 43 mmHg + 估计右心房压 5 mmHg）；右心房扩大，右心房面积为 23 cm²；右心室轻度扩张，但纵向​​收缩功能正常（三尖瓣环收缩期位移，即 TAPSE，20 mm，S’ 波速度 10 cm/s）。这些结果符合代偿性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：残余肺血管阻塞伴部分右心室适应和收缩功能正常，且无明显的右心失代偿。

基于以上检查结果，最终确诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。由于我中心缺乏介入治疗方案（肺动脉内膜剥脱术、球囊肺动脉成形术），患者维持服用阿哌沙班治疗剂量，并每日一次服用25毫克螺内酯。建议转诊至CTEPH专科中心进行进一步评估。

讨论

本病例凸显了一种罕见但可能致命的临床情况：双侧肺栓塞并发右心房巨大蛇形血栓，经初始普通肝素桥接治疗后，序贯口服阿哌沙班，最终血栓完全溶解，患者临床症状显著改善。以下几点值得探讨。

右心游离血栓的预后明显差于孤立性肺栓塞。Rose 等人的一项系统评价分析了 177 例病例，报告显示院内总死亡率为 27.1%，未经治疗的患者死亡率高达 100%。Chartier 等人的回顾性研究报告显示，所有治疗方式的总死亡率为 44.7%，各治疗策略之间无统计学差异：外科取栓术为 47.1%；肝素治疗为 62.5%；溶栓治疗为 22.2%；经皮介入治疗为 50%。Pierre-Justin 和 Pierard 的前瞻性研究显示 ，9 例接受溶栓治疗的患者中有 7 例血栓完全溶解，且一年后预后良好。这些数据强调了治疗干预的紧迫性，同时也表明目前尚无明显更优的治疗策略。

对于血流动力学稳定但出血风险高的患者，目前的ESC指南[9]支持暂缓全身溶栓治疗，该指南仅将其用于高危（血流动力学不稳定）肺栓塞患者。我们的患者符合中高危标准（PESI IV级），该级别仅在临床病情恶化时才考虑补救性溶栓治疗。虽然存在蛇形血栓增加了治疗的紧迫性，但并未改变血流动力学风险等级。

选择阿哌沙班是基于一项名为“阿哌沙班作为一线治疗肺栓塞和深静脉血栓形成初始治疗”（AMPLIFY）的试验数据，该试验证实阿哌沙班在治疗急性肺栓塞方面不劣于传统的肝素/华法林，且出血风险更低。阿哌沙班具有可预测的药代动力学、每日两次口服给药、无需监测以及可接受的肾功能剂量曲线（eGFR > 25 mL/min 时无禁忌症）等优点，使其成为一种务实的选择。然而，需要强调的是，AMPLIFY试验数据支持阿哌沙班用于治疗急性静脉血栓栓塞症，但这些数据并不能直接证实阿哌沙班对右心游离血栓的安全性和有效性。该病例仅提供个案支持性证据，不应被解释为该疾病的标准治疗方案[8]。抗凝治疗下血栓溶解的机制包括阻止血栓蔓延，使内源性纤溶活性逐渐溶解现有血栓——这一过程可能因血栓的自由漂浮性质及其暴露于循环纤溶酶原激活剂而得到促进。

关于治疗方案，导管溶栓和机械取栓系统是重要的替代方案，与全剂量溶栓相比，它们的全身出血风险更低，这一点已在 AHA 和 ESC 指南中得到强调。这些方案在多学科讨论中均有考虑，但当时我中心无法提供。考虑到患者的年龄和合并症，外科取栓术被认为风险过高。正是由于缺乏其他介入治疗策略，才使得口服抗凝作为本病例的最终治疗方案成为理解其合理性的关键。

随访期间慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生是一个重要的观察结果。尽管超声心动图显示右心房血栓完全消退，但残余的肺血管阻塞仍然存在，最终导致慢性肺动脉高压。这凸显了对急性肺栓塞合并右心血栓患者进行长期监测的重要性，以及在有介入治疗方案时尽早转诊至CTEPH专家中心的必要性。

在本病例中，超声心动图发挥了关键作用。经胸超声心动图（TTE）能够实时显示横跨三尖瓣脱垂的蛇形血栓，记录了麦康奈尔征和右心室功能障碍，并证实血栓在第15天完全消退。本研究的局限性在于未进行经食道超声心动图（TEE）；TEE能够更清晰地显示右心房结构，并能更精确地对血栓进行表征。然而，对于这位血流动力学不稳定的老年患者，TTE是首选的检查方式，并提供了足够的诊断和监测信息。

下肢多普勒超声未见深静脉血栓形成，提示血栓已完全从静脉系统移出——这是移行血栓中常见的现象。但这并不降低血栓栓塞的风险，而是强调深静脉血栓多普勒超声阴性结果并不能排除移行血栓的存在。

局限性

本报告存在以下几项公认的局限性：(1) 单例观察性研究，其结果不具有普遍性；(2) 由于血栓呈蛇形且活动性强，无法进行血栓尺寸测量；(3) 缺乏经食道超声心动图(TEE)的确认；(4) 缺乏标准化的直接口服抗凝药(DOAC)监测方案；(5) 本中心无法开展介入治疗（导管血栓切除术、外科取栓术），限制了比较分析；(6) 本中心仅根据临床表现诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，但无法通过右心导管检查确诊。因此，本研究结果不应推广至血栓较大、血流动力学不稳定或血栓负荷极高的患者。

结论

右心房蛇形血栓是急性肺栓塞的一种罕见但危及生命的并发症，需要紧急干预。虽然溶栓和外科取栓术仍然是大多数患者的首选策略，并且根据美国心脏协会 (AHA) 和欧洲心脏病学会 (ESC) 目前的指南，导管介入机械取栓术是出血风险较低的重要替代方案，但本病例表明，对于精心筛选的、血流动力学稳定、出血风险高（VTE-BLEED 评分 3 分，PESI IV 级）且无其他介入治疗选择的患者，在密切的超声心动图监测下，先使用普通肝素 (UFH) 进行治疗，随后口服阿哌沙班进行抗凝治疗，可以实现血栓的完全溶解。随后发生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 进一步强调了对该人群进行长期结构化随访的必要性。个体化的风险获益评估至关重要，该评估应整合血流动力学状态、出血风险评分（VTE-BLEED）、PESI 分级、血栓形态以及可用的医疗资源。需要开展前瞻性登记研究和多中心研究，以更好地确定 DOAC 在这种具有挑战性的临床情况下的作用。