颈椎前路手术后咽后血肿是一种罕见但可能危及生命的并发症，因为它可迅速导致气道阻塞。此外，由于解剖结构扭曲，它还可能导致意想不到的困难气道。
一名患者因垂头综合征接受了C3-C5节段的前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）。术后约一小时，患者突发呼吸困难和躁动。紧急尝试再次插管，但由于严重的咽部压迫导致声门上移，直接经口插管极其困难。最终成功实施了使用6.5mm气管导管的纤维支气管镜鼻气管插管。计算机断层扫描（CT）显示咽后壁存在巨大血肿，导致近乎完全的气道阻塞。术后咽后壁血肿可导致突发性气道阻塞和意外的困难气道。及时识别和适当的气道管理至关重要。
介绍
颈椎前路手术广泛用于治疗颈椎疾病，通常被认为安全；然而，已有报道称其可引起多种并发症，包括气道受损、吞咽困难和神经损伤。术后气道受损仍然是最严重的并发症之一，据报道其发生率约为0.2%至6.1% 。
颈椎前路手术后气道受阻可能由多种机制引起，包括咽后血肿、咽喉水肿、植骨移位和神经损伤。其中，咽后血肿尤为重要，因为咽后区解剖空间有限，血肿可迅速压迫气道。咽后血肿除了造成气道阻塞外，还可能改变气道解剖结构，导致困难气道；然而，这一机制尚未得到充分重视。
本文报道了一例因颈椎前路手术后血肿引起的急性气道阻塞病例，采用纤维支气管镜鼻气管插管成功治疗。
病例介绍
患者为一名75岁女性，身高140厘米，体重53公斤。她有高血压病史（目前正在服用口服降压药），因垂头综合征接受了C3-C5节段颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）。手术过程顺利，术后患者成功拔管。
术后约一小时，患者突发呼吸困难和躁动。血氧饱和度下降，怀疑为急性气道阻塞。
重症监护医师尝试进行气管插管；然而，由于严重的咽部压迫导致声门上移，直接经口插管极其困难。声门显露明显受限。最终成功实施了使用6.5毫米气管导管的纤维支气管镜鼻气管插管，并成功建立了气道。
计算机断层扫描（CT）显示，颈椎椎体前表面存在巨大的咽后血肿。该血肿导致上呼吸道明显受压，仅留下气管插管周围的极小呼吸道空间（图1）。
图 1：紧急插管后的计算机断层扫描（CT）
CT图像显示，颈椎前路椎间盘切除融合术后，咽后壁出现巨大血肿，压迫上呼吸道（箭头所示）。（a）轴位CT；（b）矢状位CT
立即进行了急诊手术。虽然未发现明确的出血点，但发现C3椎体前表面有渗血，提示可能为骨性出血。随后清除了血肿。减压后，患者插管后转入ICU。血肿清除术后第二天进行的CT扫描显示无软组织肿胀，支气管镜检查也未发现咽部或声门水肿（图2）。
图 2：术后两天进行的随访计算机断层扫描 (CT) 显示咽后血肿完全消退，气道恢复通畅。
（A）轴位CT；（B）矢状位CT
患者在再次手术两天后拔管。拔管后，未观察到认知障碍或瘫痪等神经系统后遗症。患者于术后第4天转出ICU，并于术后第10天出院。
讨论
颈椎前路手术后出现气道阻塞的情况虽然不常见，但可能危及生命。既往研究报道其发生率约为0.2%至6.1% 。咽后血肿是早期气道阻塞的主要原因之一，因为它能迅速压迫气道。
咽后间隙在解剖结构上较为狭窄，即使少量出血也可能导致明显的呼吸道狭窄和变形。除了呼吸道受压外，血肿形成还可能导致气管偏移和声门移位，从而造成呼吸困难。
症状出现的时间是重要的诊断线索。血肿引起的呼吸道阻塞通常发生在术后6至24小时内。本例中，症状在术后约1小时出现，强烈提示急性血肿形成。
本病例的一个显著特征是咽部受压导致声门上移。这种解剖结构改变显著影响了直接喉镜检查时的视野，并导致气道困难。虽然既往报道中也描述了气道变形，但并未强调其为关键机制。
在这种情况下，气道管理可能尤其具有挑战性。由于解剖结构畸形，直接喉镜检查可能失败，因此可能需要采用其他气道管理技术，例如纤维支气管镜插管、视频喉镜检查或外科气道建立术。本例中，成功实施了纤维支气管镜鼻气管插管。
纤维支气管镜插管被认为是处理颈椎病变或术后气道受损患者困难气道的有效方法。既往报道已描述了纤维支气管镜技术在术后颈椎血肿引起的气道梗阻病例中成功用于气道救援。然而，大多数报道并未具体关注插管途径，鼻气管插管在此类情况下的作用也未得到充分讨论。
在本病例中，尽管存在严重的气道狭窄和解剖结构畸形，仍成功实施了经鼻气管纤维支气管镜插管。与经口插管相比，经鼻气管途径在此情况下可能具有一定的优势。首先，当气道向前或向上移位时，经鼻气管途径可以提供更有利的声门显露角度。其次，纤维支气管镜可以更顺畅地沿鼻咽部的解剖曲度推进，这有助于在经口受限或气道解剖结构畸形的情况下进行插管。
本病例的一个显著特点是声门上移，这严重影响了直接喉镜检查时的视野。既往研究已将此机制描述为咽部受压和气道变形的结果，但并未强调其是导致困难气道管理的主要原因。本病例提示，临床医生在术后颈部血肿患者中，不仅应预料到气道阻塞，还应预料到因声门上移而导致的意外困难气道。
尽管纤维支气管镜插管被认为是困难气道管理中的一项重要技术，但专门描述鼻气管纤维支气管镜插管在此类临床情境中成功应用的病例报告仍然有限。因此，本病例强调了鼻气管纤维支气管镜插管作为一种补救技术在颈椎前路手术后严重气道受损患者中建立气道方面的潜在应用价值。
已发现多种术后气道受损的危险因素，包括高龄、男性、慢性肺部疾病、多平面手术和手术时间延长。因此，术后密切监测至关重要。
本病例强调，术后咽后血肿不仅应被视为气道阻塞的原因，还应被视为意外困难气道的原因。
结论
颈椎前路手术后咽后血肿可导致突发性气道梗阻，并因解剖结构畸形造成气道困难。本例患者在ICU成功实施了经鼻纤维支气管镜插管。CT扫描显示血肿导致明显的上呼吸道梗阻，声门后移，提示常规经口气管插管难度较大。
当怀疑术后血肿导致窒息时，应立即采取气道管理措施，包括经鼻纤维支气管镜插管，必要时进行紧急手术清除血肿。总之，临床医生应预判气道困难的可能性，并制定相应的气道管理策略。
