心房颤动——诊断和治疗

范围

本指南摘选为19岁及以上成年人的心房颤动的诊断和治疗提供建议，包括卒中和全身性栓塞的一级预防，还涵盖了住院和门诊环境下的房颤治疗。

主要建议

建议对 65 岁及以上人群进行房颤机会性筛查（脉搏检查 20 秒）。
对于所有患有瓣膜性房颤（机械瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄）的患者，应使用华法林进行治疗（不推荐使用直接口服抗凝剂[DOAC]）。
对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA₂DS₂-VASc评分评估房颤卒中风险。
对于年龄≥65 岁或CHADS ₂评分≥1 且患有非瓣膜性房颤的患者，建议使用DOAC。
对于近期（一年内）确诊为房颤的患者，节律控制是首选的初始治疗策略，因为它与降低心血管死亡率和降低中风率相关。
对于房颤发展为永久性的患者，不应继续长期口服抗心律失常药物治疗。
房扑患者的治疗和管理方式应与房颤患者相同，但对于控制心率/心律，导管消融术优于药物治疗。
控制高血压、糖尿病和心力衰竭等相关合并症。
由于可能诱发危及生命的心律失常，因此禁用静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛和胺碘酮治疗预激性综合征房颤。

定义、分类：

房颤的诊断需要心电图（ECG）记录到持续至少30秒的不规则心律，且无明显清晰的P波。
房颤根据发作持续时间和瓣膜结构进行分类。

瓣膜性房颤：伴有中度/重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的房颤。
非瓣膜性房颤：所有其他不伴有中度/重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的患者。

流行病学

房颤在普通人群中的患病率估计为3%，并随年龄增长而显著增加（50岁以下<1.0%，65岁时为4%，80岁及以上人群为12%）。高达50%的Wolff-Parkinson-White (WPW)综合征年轻患者可发生房颤。

房颤发生的危险因素：

Advancing age → 年龄增长
Male sex → 男性
Hypertension → 高血压
HFrEF → 射血分数降低的心力衰竭
Valvular heart disease → 心脏瓣膜病
Thyroid disease (overt) → 甲状腺疾病（显性）
OSA → 阻塞性睡眠呼吸暂停 (Obstructive Sleep Apnea)
Obesity → 肥胖
Excessive alcohol intake → 过量饮酒
Congenital heart disease (e.g., early repair of atrial septal defect) → 先天性心脏病（例如，房间隔缺损早期修复）

房颤本身与死亡风险增加1.5至4倍相关（主要归因于血栓栓塞事件和心室功能障碍风险增加）。未接受抗凝治疗的房颤患者卒中风险增加3至5倍。迄今为止，唯一被持续证实能改善房颤患者生存率的治疗干预措施是口服抗凝药（OAC）。

房颤还会带来中风/全身性栓塞的重大风险（年风险约为 3%），并且常常与房颤同时存在。

筛查

建议对≥65岁人群进行房颤机会性筛查。

房颤发作的定义是持续30秒。
当脉搏检查或可穿戴设备提示存在房颤时，需要通过 12 导联心电图或动态心电图监测进行确认。
如果在单导联心律条上检测到房颤，则无需进行 12 导联心电图检查来确诊。
如果 12 导联心电图未确诊房颤，但仍怀疑房颤，则根据需要进行其他检查（例如，动态心电图监测）。

诊断与评估

房颤/房扑患者可能无症状，也可能出现心悸、呼吸困难、头晕、晕厥前兆、晕厥、胸痛、乏力或疲劳等症状。评估需要进行针对性的病史询问、体格检查、心电图检查和实验室检查。

房颤/房扑的管理

AF/AFL 管理的目标是：

预防中风/全身性栓塞。
心率和节律控制。（心率和节律控制的方法会因房颤持续时间和患者就诊于门诊还是急诊科/急诊室而略有不同。）
风险因素和合并症的管理

预防中风

使用口服抗凝药 (OAC) 进行抗血栓治疗是房颤患者预防卒中和全身性栓塞的基石，其作用机制是降低心源性栓塞事件的风险。大多数患者需要并能从 OAC 治疗中获益。OAC 适用于瓣膜性房颤、淀粉样变性、肥厚型心肌病或急性甲状腺功能亢进患者，以及 65 岁以上或伴有 CHADS评分危险因素的非瓣膜性房颤 (NVAF) 患者。然而，对于 65 岁以下且无 CHADS 评分危险因素的 NVAF 患者，不建议使用 OAC，因为该人群的卒中风险极低。参见图 2：房颤/房扑卒中预防的抗血栓治疗。

在植入起搏器等设备检测到房颤的患者中，房颤持续时间与卒中/全身性栓塞风险之间似乎存在关联。专家一致认为，当植入起搏器检测到的房颤持续时间超过24小时时，无论是否存在症状，均应根据CCS算法（CHADS-65；见图2：房颤/房扑患者卒中预防的抗血栓治疗）考虑口服抗凝治疗。对于持续时间较短的房颤发作，目前尚无最佳治疗方案的共识。

所有患有瓣膜性房颤（机械瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄）的患者均应接受华法林治疗。参见华法林治疗目标 INR 值。
直接口服抗凝剂（DOACs）禁用于瓣膜性房颤患者。
对于非瓣膜性房颤（NVAF）患者，应使用CCS算法（CHADS-65）确定最佳抗血栓治疗方案。CHADS-65可与CHADS2和CHA2DS2-VASc评分配合使用_，后两者均用于评估年度卒中风险。有关这些评分和卒中风险的更多信息，请参阅附录：房颤卒中风险评估_——CHADS2评分。
在非瓣膜性房颤（NVAF）中，DOACs优于华法林，因为 随机试验的汇总数据显示，与华法林相比，DOACs可显著降低卒中/全身性栓塞、颅内出血和全因死亡的风险。请参阅：直接口服抗凝剂（DOACs） 中已批准的DOACs及其标准剂量。
抗血小板治疗方案包括：每日一次单独服用阿司匹林 81 mg，每日一次单独服用氯吡格雷 75 mg，或每日一次阿司匹林 81 mg 联合每日一次氯吡格雷 75 mg，每日两次替格瑞洛 60 mg，或每日两次利伐沙班 2.5 mg，具体方案视临床情况而定。注意——抗血小板治疗主要用于治疗合并血管疾病，而非作为卒中预防治疗。参见附录：房颤合并冠状动脉疾病/外周动脉疾病患者的抗血栓治疗管理。
无症状（例如，亚临床房颤）并不改变治疗方案。

中风预防的特殊注意事项

心脏复律

以下患者在计划进行心脏复律前至少需要服用 3 周的口服抗凝药：
- 瓣膜性房颤
- 非瓣膜性房颤发作持续时间<12小时，且近期（<6个月）发生过卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。
- 非瓣膜性房颤发作持续时间为 12 至 48 小时，且 CHADS ₂评分 > 2
- 非瓣膜性房颤发作持续时间 > 48 小时
心脏复律后至少需要服用 4 周的 OAC，然后应根据 CHADS-65 进行长期抗凝治疗。

导管消融或外科消融

对于接受房颤/房扑消融术的患者，不间断的口服抗凝药被认为是标准治疗方案。
不间断的 OAC 通常是指在手术前 3 至 4 周开始 OAC，一直持续到手术时（对于 DOAC，在消融术前暂停 1 至 2 剂是合理的），并在手术后 6 至 12 小时重新开始 OAC。
消融术后口服抗凝药物管理：
- 房颤消融术后至少 2 个月继续服用口服抗凝药。
- 此后，应根据CCS算法（CHADS-65；见图2：房颤/房扑患者卒中预防的抗血栓治疗）给予口服抗凝治疗，因为即使消融成功（即恢复正常窦性心律），卒中风险也可能无法充分降低。对于具有高血栓栓塞风险的患者，尤其如此。
如果根据 CHADS-65 评分提示需要口服抗凝药 (OAC)，但患者选择停药，则需要持续监测房颤复发情况，并建议咨询专科医生。目前的研究正在探讨消融术后 OAC 的最佳持续时间。

冠状动脉疾病

患有房颤/房扑且近期接受过冠状动脉支架植入的患者，在血管重建术后可能需要按照介入心脏病专家的指示，在有限的时间内接受口服抗凝药和抗血小板药物联合治疗。
患有房颤/房扑且伴有稳定冠状动脉或动脉血管疾病（例如，血运重建后超过 1 年）的患者应根据 CHADS-65 评分接受抗血栓治疗。不建议在 1 年以上联合使用 ASA 和 OAC，因为这会增加出血风险，而没有提高疗效（参见附录：房颤和冠状动脉疾病/外周动脉疾病患者的抗血栓治疗管理）。

体弱老人

对于大多数体弱多病的老年房颤/房扑患者，建议进行抗凝治疗。即使对于跌倒风险较高的患者，抗凝治疗的净临床获益也大于低风险患者，因为这些患者发生卒中的风险更高，并且比年轻患者更有可能从口服抗凝药中获益。
据估计，服用华法林的房颤患者一年内跌倒超过295次，华法林的风险才会超过其获益。因此，仅凭跌倒风险不应成为停止抗凝治疗的理由^。9
老年患者多重用药应引起重视，因为药物相互作用的风险较高。参见指南：直接口服抗凝剂（DOACs）。

无法接受抗凝治疗或有颅内出血史的患者

对于中度至高度卒中风险且有抗凝治疗绝对禁忌症的患者，应转诊进行左心耳闭塞可能性评估。
既往有颅内出血史且正在接受口服抗凝治疗的患者，可能能够也可能无法继续服用口服抗凝药。建议转诊至卒中神经科医生进行评估。

体重过重或BMI>40 kg/m²的患者

BMI 增加与出血风险升高相关，但与中风/全身性栓塞风险降低相关。
近期研究表明，对于这些患者而言，DOACs 在降低中风和全身性栓塞风险方面与华法林具有相似的疗效，且安全性更高。
对于重度肥胖患者，可能需要采取个体化治疗方案（参见指南：直接口服抗凝剂（DOACs）），以平衡疗效和安全性。

急诊或住院环境下的心率和心律管理

急性护理中的节律控制

对于近期（1年内）确诊房颤的患者，首选节律控制策略作为一线治疗方案，因为该策略与降低心血管死亡率和卒中发生率相关。然而，抗心律失常药物并未显示出降低死亡率的益处，而且许多药物具有显著的不良反应。
对于已确诊房颤（病程>1年）的患者，多项随机对照试验（RCT）表明，采用心率控制策略与节律控制策略治疗的患者，其心血管结局无显著差异。对于这类患者，应根据医患共同决策，并考虑患者的意愿来决定采用哪种治疗方案。
对于血流动力学稳定的患者，可采用电复律或药物（静脉注射普鲁卡因胺）复律恢复窦性心律。电复律更有效，如果可以进行镇静，则首选电复律。
静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛和胺碘酮禁用于预激型房颤（例如WPW综合征）的急性治疗，因为它们可能诱发危及生命的心律失常。参见“特殊注意事项”下的“WPW综合征”部分。

急性护理中的速率控制

调整控制心率药物的剂量，使静息心率达到≤100次/分的目标值^。
对于 LVEF > 40% 的患者，尚无随机长期数据表明 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (ND-CCB) 之间存在偏好。
静脉注射β受体阻滞剂、非依赖性钙通道阻滞剂或胺碘酮时应谨慎，因为存在诱发低血压的风险。应尽快改用口服制剂，以避免静脉制剂药效消退后出现反弹性心动过速。

急性护理后的随访

确定患者是否需要住院治疗（如果症状严重、合并急性/复杂疾病、无法充分控制心率，或者需要进行门诊无法轻易进行的检查）。
如果不需要住院治疗，则应安排门诊随访，理想情况下应在 7 至 14 天内进行。

门诊环境下的心率和心律管理

患有房颤的患者可能出现症状，也可能没有症状。
门诊/长期护理环境中的心率和节律控制方法取决于
1. 房颤类型（阵发性或持续性），
2. 房颤持续时间
3. 左心室功能，以及
4. 患者症状和偏好。

对于近期（1年内）确诊房颤的患者，首选节律控制策略作为一线治疗方案，因为该策略与降低心血管死亡率和卒中发生率相关。然而，抗心律失常药物并未显示出降低死亡率的益处，而且许多药物具有显著的不良反应。
对于已确诊房颤（持续时间 > 1 年）的患者，随机对照试验表明，采用心率控制策略与节律控制策略治疗的患者，其心血管结局并无显著差异。
对于尽管接受了最大程度的耐受性心率控制治疗但仍有症状的患者，建议转诊至专科医生处。
由于导管消融术的成功率相对较高，并发症发生率较低，因此对于房颤，导管消融术优于药物治疗。

长期心率控制

调整控制心率药物的剂量，使静息心率达到≤100次/分钟的目标值。
无法耐受药物治疗或未达到目标心率控制的患者应转诊至专科医生处咨询。

长期节律控制

节律控制的重点在于缓解症状、改善功能能力和生活质量、减少医疗保健利用，而不是一定要消除所有房颤发作。
对于患有永久性房颤的患者，不应继续长期口服抗心律失常药物治疗，因为抗心律失常药物与降低死亡率没有关联，而且许多药物有明显的副作用。
如果考虑使用抗心律失常药物治疗，建议咨询专科医生（参见图 6：长期心律控制方法）。抗心律失常药物的选择主要取决于安全性和耐受性，因为它们的疗效相对相似，但所有药物都存在明显的副作用。
如果考虑使用抗心律失常药物治疗，建议咨询专科医生（参见图 6：长期节律控制方法）。抗心律失常药物的选择主要取决于安全性和耐受性，因为它们的疗效相对相似，但所有药物都存在显著的不良反应。有关剂量和治疗注意事项，请参见附录：房颤处方药物表。

心律失常管理中的特殊注意事项

预激综合征（WPW）

WPW 是一种预激综合征，患者存在额外的旁路（也称为肯特束），该旁路直接连接心房和心室，从而使电活动绕过房室结，导致“预激”或希氏-浦肯野系统比平时更早激活。
房颤通过旁路快速传导的情况虽然罕见，但可能导致心室颤动和猝死。
对于血流动力学稳定的患者，可使用电复律或药物复律（使用静脉注射普鲁卡因胺）来恢复窦性心律。
β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛和胺碘酮禁用于急性治疗预激性房颤，因为它们有可能诱发危及生命的心律失常。
导管消融术是治疗慢性预激性房颤的首选方法。

导管消融术

现有证据表明，冷冻消融作为首选疗法（与抗心律失常药物相比）可降低心律失常复发率、减少医疗保健利用率（住院、急诊就诊、心脏复律），并在术后 3 年内改善生活质量。
对于患有房颤的患者，导管消融术优于药物治疗，因为该手术的成功率相对较高，并发症发生率较低。
部分房颤患者可能适合接受导管消融术作为一线治疗，包括：
- 心力衰竭或射血分数降低，尤其是那些患有心动过速性心肌病的人。
- 未接受过治疗、年龄较轻且无明显合并症的患者。

合并症的管理

请参阅关于高血压、糖尿病护理和阻塞性睡眠呼吸暂停的其他指南。

可能需要转诊给专科医生的指征

年龄≤60岁的患者出现房颤，且无相关心肺疾病或其他合并症的证据。
患有潜在电生理疾病（例如，预激综合征/WPW综合征）或合并心力衰竭的患者。
患有阵发性房颤或房扑的患者。
当药物治疗无法缓解房颤相关症状和/或改善生活质量时。
对存在抗凝药物相对或绝对禁忌症的患者。其中一些患者可能适合接受左心耳封堵术。
其他对房颤患者有价值的专科诊所包括房颤诊所（房颤诊所要求在接收患者前提供心电图文件）、糖尿病诊所、心力衰竭诊所、快速通道中风诊所。