摘要
自神经肌肉阻滞剂应用于临床以来，术后肌松再阻滞现象已屡见报道。本文报道一例使用罗库溴铵后，尽管给予舒更葡糖钠并进行神经肌肉监测，仍在麻醉恢复室（PACU）发生肌松再阻滞的病例。一名68岁男性，既往有精神疾病和阻塞性肺病史，因腹腔脏器脱垂行急诊手术。采用芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵进行全身麻醉诱导。手术结束时，在神经肌肉监测（四次成串刺激反应率>95%）下，给予200 mg舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞。术后10分钟，患者被转入PACU。在PACU，给予4 mg吗啡镇痛。 50分钟后，使用2升/分钟鼻导管吸氧，外周血氧饱和度为98%。患者血流动力学稳定，但格拉斯哥昏迷评分降至3分。尽管给予纳洛酮，但通气情况未见明显改善。动脉血气分析显示二氧化碳分压高达82 mmHg，提示严重呼吸功能不全。随即开始使用面罩进行通气，吸入氧浓度为100%。给予200毫克舒更葡糖钠后，患者呼吸驱动和意识在15秒内恢复。为排除中枢性病因，进行了脑部CT检查。在麻醉后恢复室（PACU）长时间观察后，患者符合出院标准，转入普通病房。术后6天，患者因基础疾病和体弱多病而死亡。
介绍
术后呼吸功能不全可能由多种因素引起，需要系统性地进行评估。复发性呼吸功能不全是一种罕见的可能原因，其特征是在恢复期后神经肌肉阻滞加重。据报道，目前该事件的发生率为0.2% 。许多因素可能导致该事件的发生，包括药物给药和患者自身因素。老年患者、神经肌肉阻滞剂过量以及监测不足的情况下，该事件的发生率显著升高。通常通过监测神经肌肉阻滞来诊断，治疗方案包括呼吸支持和使用舒更葡糖钠。
本文报告一例因迟发性肌无力导致呼吸抑制的病例，该患者在全身麻醉下接受了急诊手术。事件发生在舒更葡糖钠给药和拔管后一小时。我们强调，应将肌无力纳入术后呼吸衰竭的鉴别诊断，并着重指出术中进行神经肌肉监测以及根据患者的身体特征和状态调整剂量的重要性。
病例介绍
一名68岁、体重50公斤的男性患者因腹腔脏器脱垂接受了急诊手术。该患者既往有精神疾病和慢性阻塞性肺疾病史，目前服用锂盐600毫克/天、卡比多巴/左旋多巴25/100毫克、喹硫平550毫克、氨氯地平5毫克、乙酰水杨酸100毫克以及茚达特罗/格隆溴铵110/50毫克。手术当日，其血清锂浓度为0.2毫当量/升（参考范围：0.60-1.20毫当量/升），血清钠浓度为143毫当量/升（参考范围：138-145毫当量/升）。该患者无药物或食物过敏史。 54天前，患者因急性结肠假性梗阻引起的分布性休克入院急诊科，并接受了全结肠切除术和回肠造口术。术后立即转入重症监护室进行治疗。14天后，患者病情好转，转入普通病房。住院期间，患者因长期住院导致肌病，并接受了抗生素治疗以控制腹膜炎。首次手术后43天，患者被诊断出新的亚梗阻性疾病，保守治疗无效，因此需要再次手术。术后并发肺炎。第二次手术7天后，患者接受了第三次手术以纠正肠脱垂。
入院54天后，患者再次出现内脏脱出，并接受了第四次手术。手术室中，患者接受了美国麻醉医师协会（ASA）标准监测、尿量监测、脑电图（EEG）检查以及神经肌肉阻滞监测。神经肌肉阻滞监测采用置于左前臂的肌力描记仪。术前进行超强四次刺激（TOF）（>50 mA）校准，并每15分钟进行一次四个成串刺激比率（TOFR）测试。整个手术过程中，TOFR值均显示在监护仪屏幕上。
患者经面罩吸氧（10 L/min）3分钟进行预充氧。静脉注射芬太尼100 µg（2 µg/kg）、利多卡因50 mg（1 mg/kg）和丙泊酚60 mg（1.2 mg/kg）诱导全身麻醉。意识丧失后，给予罗库溴铵100 mg（2 mg/kg），并成功使用7.5号气管导管进行经口插管。全身麻醉维持采用空气-氧气混合气体、七氟醚和间断给予芬太尼（50 µg）。除气管插管初始剂量外，未追加罗库溴铵。鉴于患者身体虚弱，且既往手术中曾出现血流动力学不稳定，通过中心静脉通路持续输注去甲肾上腺素，从而在整个手术过程中维持了血流动力学稳定，并在手术结束时停止输注。
手术历时58分钟，无并发症。术中静脉注射对乙酰氨基酚1000 mg和曲马多50 mg进行镇痛。术后64分钟，即注射罗库溴铵后，进行TOF刺激，未观察到拇内收肌收缩。进行强直后计数（PTC）以确定舒更葡糖钠的剂量。神经肌肉阻滞监测显示PTC值为17，给予舒更葡糖钠200 mg。TOF刺激率>95%证实神经肌肉阻滞完全逆转。拔管时患者自主呼吸，呼吸频率和潮气量均正常，双眼睁开，对简单指令有反应。
拔管十分钟后，患者在临床监护下转入麻醉后恢复室（PACU）。到达恢复室时，血氧饱和度为98%，心率为124次/分，平均动脉压为96 mmHg。恢复期间，患者持续接受心电图、脉搏血氧饱和度及无创血压监测。为控制疼痛，共给予4 mg吗啡。
患者进入麻醉后恢复室（PACU）50分钟后，尽管血流动力学稳定，但医疗团队确认患者对疼痛刺激无反应（格拉斯哥昏迷评分3分），且呼吸频率较低。采集动脉血气样本后，结果显示二氧化碳分压（PCO₂ ）为82 mmHg，氧饱和度为100%。给予患者4 mg纳洛酮，随后追加0.4 mg以逆转可能存在的阿片类药物引起的呼吸抑制，但无反应。由于呼吸抑制进行性加重，开始使用面罩通气（吸入氧浓度100 %），并给予200 mg舒更葡糖钠。当时未监测神经肌肉阻滞情况，但在给予舒更葡糖钠15秒后，患者开始恢复呼吸驱动和意识。未观察到残余麻痹的临床体征。
为排除中枢性病因，进行了脑部影像检查，未发现缺血或出血等相关异常。在麻醉后恢复室（PACU）观察两小时后，患者意识完全恢复，无任何后遗症，符合出院标准转入普通病房。然而，鉴于患者体弱多病且基础疾病严重，患者于术后第六天死亡。
讨论
本病例报告了一例因舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞后迟发性再阻滞引起的麻醉性意识改变。自神经肌肉阻滞剂应用于麻醉实践以来，再阻滞现象已有充分的文献记载。这种现象在使用较老的神经肌肉阻滞剂（如泮库溴铵和d-筒箭毒碱）时更为常见。如今，随着新型药物的出现、神经肌肉阻滞监测意识的提高以及神经肌肉阻滞拮抗剂的应用，再阻滞的发生率已从42%降至0.2% 。尽管本病例未通过神经肌肉阻滞监测仪确诊再阻滞，但一些临床因素提示可能为迟发性再阻滞。纳洛酮给药后无残留阿片类药物效应，舒更葡糖钠给药后数秒呼吸驱动恢复，以及在诱导期给予高剂量罗库溴铵，这些都是支持我们诊断的临床因素。
在诱导期，给予100 mg罗库溴铵（2 mg/kg）。罗库溴铵是一种中效甾体类神经肌肉阻滞剂（NMBA），易溶于水，高度电离，常用于辅助气管插管[3]。罗库溴铵在神经肌肉接头（NMJ）处与乙酰胆碱（ACh）受体竞争性结合，抑制ACh的活性。它占据大部分突触后ACh受体，阻止钠离子内流，从而抑制终板去极化，导致骨骼肌麻痹。
当我们决定进行快速诱导麻醉时，应根据患者体重（1.2 mg/kg）正式确定罗库溴铵的剂量，以利于插管并降低反流风险。非去极化神经肌肉阻滞剂的剂量建议通常基于患者的总体重（TBW）。然而，神经肌肉阻滞剂的药理作用因患者的身体成分（骨骼肌含量）而异。对于骨骼肌含量有限的个体，基于总体重的给药方案可能会延长神经肌肉阻滞剂的作用持续时间。
肌少症的特征是肌肉质量和功能的进行性丧失。肌纤维的减少，包括运动神经元数量和功能的减少、线粒体减少和严重功能障碍（影响能量产生和信号转导调控）、突触小泡和酶功能的下降，以及兴奋-收缩机制的进行性解偶联，这些都是肌少症影响神经肌肉阻滞剂（NMBAs）药代动力学的特征。肌肉活动通过神经元和营养因子增加神经肌肉接头（NMJ）处乙酰胆碱（ACh）受体的数量。
通过持续监测和常规逆转神经肌肉阻滞可以提高患者安全。本例中，患者接受了肌力描记监测，并给予了200 mg舒更葡糖钠。舒更葡糖钠的剂量应根据患者的体重和神经肌肉阻滞的深度来确定。深度阻滞（TOF<2）应使用4 mg/kg的剂量逆转，而TOF>2时，推荐剂量为2 mg/kg 。
舒更葡糖钠与罗库溴铵具有很高的亲和力；一个舒更葡糖钠分子与一个罗库溴铵分子结合，且解离的可能性极低。然而，由于舒更葡糖钠的分布容积小，几乎局限于血管内空间，因此它们在不同组织间隙的分布截然不同。因此，由于罗库溴铵作用持续时间的延长主要依赖于其向深部组织间隙的再分布，舒更葡糖钠可能不足以完全逆转第三间隙（图1）中的罗库溴铵过量。手术结束时给予的第一剂舒更葡糖钠与存在于血管内空间和神经肌肉接头处的罗库溴铵分子结合，从而恢复神经肌肉功能。由于这些间隙中罗库溴铵浓度随后降低，药物从外周成分转移到血管内空间。如果舒更葡糖钠剂量不足，所有舒更葡糖钠分子均已被占据，剩余的罗库溴铵分子会再次与乙酰胆碱受体结合，导致再胆碱化。本例中，尽管给予了4 mg/kg的舒更葡糖钠，但似乎剂量仍然不足。我们还认为，考虑到患者肌肉量减少，神经肌肉阻滞监测的准确性可能不够理想，这也导致了舒更葡糖钠剂量选择不当。
图 1：舒更葡糖钠对神经肌肉接头处罗库溴铵的重吸收以及对血浆中游离罗库溴铵的包裹。
改编自 Boon 等人 2018 年的研究。
疑似迟发性肌无力复发时，应进行神经肌肉监测。尽管舒更葡糖钠在科室可立即使用，但由于情况紧急，仅根据临床因素给予了该药。
导致迟发性再循环的另一个可能因素是血液中锂的存在。碳酸锂可用于治疗多种精神疾病，例如双相情感障碍、躁狂症、复发性抑郁症和自残行为。碳酸锂是一种碱金属族的一价阳离子，不经代谢，主要通过肾脏排泄。虽然锂的确切药理作用尚不清楚，但它具有多种精神作用，包括降低去甲肾上腺素能腺苷酸环化酶活性和增强突触前去甲肾上腺素的再摄取。由于锂离子的大小与钠离子相当，它会与钠离子一起进入细胞。这会导致静息膜电位下降，进而降低动作电位幅度。因此，残留锂的作用可能在一定程度上抵消了罗库溴铵引起的神经肌肉阻滞。据报道，锂可增强去极化和非去极化肌松剂的作用。然而，鉴于已证实锂浓度低于治疗水平，我们认为锂在本病例中作用甚微。
结论
本病例报告了一例罕见的术后麻醉恢复室（PACU）内使用罗库溴铵后迟发性肌无力复发的并发症，尽管进行了神经肌肉监测并给予了舒更葡糖钠治疗。经反思，考虑到患者存在显著的肌肉减少症和长期卧床，我们认为最可能的原因是罗库溴铵过量。
除了 总体重（TBW） 之外，在给体弱患者使用 神经肌肉阻滞剂时还应考虑其身体成分，并且在逆转过程中应始终监测神经肌肉阻滞情况。
