围手术期使用 SGLT2 抑制剂引发正常血糖的糖尿病酮症酸中毒风险

钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂 (Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors, SGLT2i) 已成为管理 2 型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM) 的优秀治疗药物。SGLT2i 在心力衰竭和慢性肾病中具有额外的益处，增加了其在围手术期的使用率。

近年来人们对血糖正常的糖尿病酮症酸中毒的关注度日益提升，这是一种与 SGLT2i 使用相关的罕见但却危及生命的副作用。SGLT2i 会抑制近曲小管中的葡萄糖重吸收，导致糖尿和血清葡萄糖水平降低，而不升高胰岛素水平。这可能会刺激胰高血糖素的产生，导致脂肪分解、酮酸生成，极少数情况下还会引起阴离子间隙代谢性酸中毒。由于一些围手术期因素（例如，禁食状态、应激激素增加）可能加剧这种风险，麻醉医师必须仔细考虑围手术期 SGLT2i 相关酮症酸中毒的风险。

表 1：可能增加围手术期与 SGLT2i 相关血糖正常的糖尿病酮症酸中毒风险的因素。

基础合并症	手术类型	其他围手术期因素
女性	急诊手术	术前和术后低血容量
晚期或控制不佳的T2DM	心脏手术	营养
肝病		感染/败血症
合并使用胰岛素		糖皮质激素使用
肥胖

表 2：关于围手术期 SGLT2i 使用值得注意的现行指南汇总。

表3： SGLT2i 的围手术期管理建议

表4:紧急处理措施

原发性醛固酮增多症
体征/症状： • 自发性低钾血症（尽管超过一半的患者血钾正常） •利尿剂引起的严重低钾血症（< 3.0 mmol/L）使用 3 种或 3 种以上药物治疗无效的高血压。 •高血压伴肾上腺偶发瘤	初步检查：血浆肾素活性和血浆醛固酮浓度注：理想情况下，应在上午 10 点前测量，并尽可能在步行 1 小时后进行。患者应保持钠摄入量不受限制。某些药物会影响醛固酮和肾素水平。如果安全，建议在测试前停药一段时间： β受体阻滞剂 = 1周 ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs = 2 周螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶、排钾利尿剂 = 4周
睡眠呼吸暂停
鼾声大白天嗜睡和疲劳	初步检查：睡眠日记夜间血氧饱和度监测
肾血管疾病
体征/症状： •使用下列药后肌酐升高 > 30%，血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）） •伴有弥漫性动脉粥样硬化或单侧小肾的高血压 •突发性肺水肿 •腹部杂音（敏感度低）	初步检查可能包括：磁共振血管造影（MRA）计算机断层扫描血管造影（CTA）
原发性肾脏疾病
体征/症状：估算肾小球滤过率 (eGFR) 下降和/或尿液分析异常	初步检查： eGFR 尿液分析 – 白蛋白肌酐比值 (ACR)、血尿体格检查和病史肾脏超声
库欣综合征
库欣⽒相貌中心性肥胖近端肌无力皮肤紫纹	初步检查可能包括以下任何一项： •深夜唾液皮质醇水平 •24 小时尿游离皮质醇 (UFC) 低剂量（1 毫克夜间或 48 小时 [2 毫克/24 小时]）地塞米松抑制测试（LDDST）
嗜铬细胞瘤
体征/症状：阵发性、血压升高、头痛、心动过速、出汗	初步检查： 24 小时尿儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素检测注意：假阳性可能是由三环类抗抑郁药、抗精神病药、左旋多巴、减充血剂、拉贝洛尔、索他洛尔、丁螺环酮、乙醇、对乙酰氨基酚、酚苄明、可乐定戒断（及其他药物戒断）以及重大身体压力（例如手术、中风、睡眠呼吸暂停）引起的。
口服避孕药
体征/症状：血压升高与口服避孕药的使用存在时间相关性
主动脉缩窄
体征/症状：右臂血压升高，股动脉搏动减弱或延迟，下肢血压降低	初步检查： ‧ 超声心动图注意：大多数病变发生在左锁骨下动脉起始部远端。
甲状腺功能减退/亢进
体征/症状	初步检查： ‧ 促甲状腺激素 (TSH)
甲状旁腺功能亢进
体征/症状： ‧ 骨痛非特异性症状 ‧ 患者通常无症状		初步检查： ‧ 甲状旁腺激素 (PTH) ‧ 总钙（必要时复查离子钙） •磷酸盐

药名剂型与规格	推荐剂量	不良反应	药物相互作用及慢性肾病的治疗注意事项
钠-葡萄糖协转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）
达格列净片剂：10mg	10mg 口服每天一次	生殖器真菌感染风险增加;大多数患者可通过局部抗真菌药控制. 卡格列净：降低骨密度、骨折风险增加。稀有：糖尿病酮症酸中毒低血糖（合用其他降血糖药）	• 开始使用时CKD 监测频率无需改变。 • 开始治疗时 eGFR 可逆性下降< 30%通常不需停止治疗。 • 当eGFR低于20ml/min/1.73m²时，继续治疗是合理的。除非患者无法耐受或开始肾脏替代治疗。 • 长期禁食、重病、急性不良反应处理期间或手术前 48-72 小时内禁用；制定重新启用计划。
恩格列净片剂：10mg	10mg 口服每天一次
卡格列净片剂：100mg	100mg 口服每天一次
血管紧张素转化酶抑制剂（ACE-I）
雷米普利片剂：5mg	初始剂量： 2.5mg，口服，每天一次常规：5 – 10mg口服每天一次最大剂量： 10mg口服每天一次	常见干咳（8-12%）高钾血症较少见血管性水肿肾	• 使用患者能够耐受的最高批准剂量来控制血压。 • 患有慢性肾病（无论是否伴有糖尿病）应避免同时使用ACE-I、ARB和直接肾素抑制剂。 • 开始治疗或增加剂量后 2-4 周内检查血压、血清肌酐和血清钾。 • 高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来控制，而不是减少或停止治疗。 • 除非血清肌酐在一段时间内升高>30%，否则继续治疗开始治疗或增加剂量后 4 周。即使 eGFR 低于 30ml/min/1.73m²，继续治疗也是合理的。 • 若出现症状性低血压或尽管接受药物治疗仍无法控制的高钾血症，或在治疗肾衰竭时为减轻尿毒症症状，应考虑减少剂量或停止用药。 • 长期禁食、重病、急性不良反应处理期间或手术前 48-72 小时内禁用。
培哚普利片剂：4mg	初始剂量： 4mg 口服每天一次常规：4-8mg口服每天一次最大剂量：每天口服8mg
血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
氯沙坦片剂： 50mg	初始剂量： 25-50mg 口服，每天一次常规剂量： 50 – 100mg 口服，每天一次	常见：高钾血症较少见：血管性水肿肾
厄贝沙坦片剂： 150mg	初始剂量： 75 – 150mg口服，每天一次常规： 50-300mg口服，每天一次最大剂量：每天口服300mg
HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）——中等或高强度
大型试验显示，以下每日一次强化他汀类药物方案在慢性肾病患者（包括透析患者）中是安全的，阿托伐他汀 20mg瑞舒伐他汀 10mg辛伐他汀20mg与依折麦布10mg联合使用。

类胰高血糖素肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）
司美格鲁肽，诺和泰预填充式注射笔，2mg/1.5ml。	初始剂量： 0.25mg，每周一次。 4周后，增加到0.5mg，每周一次。再4周后，增加到1mg，每周一次。常规剂量：0.5 – 1mg，每周一次，最大：每周一次1mg分切	常见：恶心呕吐腹泻便秘胃轻瘫不常见：胰腺炎肠梗阻胆石病	优先使用不需调整剂量且有心血管、肾脏和死亡率益处的药物：司美格鲁肽（注射剂）利拉鲁肽度拉糖肽注：仅有司美格鲁肽在慢性肾病患者中进行了研究*。其他GLP-1类类风湿关节炎的益处是从 2型糖尿病患者的试验中推导出来的，这些试验通常保留了肾功能。
度拉糖肽，（度易达）一次性预填充注射笔，0.75mg，1.5mg	初始剂量： 0.75mg，每周一次。可增加至1.5mg 每周一次。
利拉鲁肽，诺和力预填充注射笔：3ml:18 mg。	初始剂量：每天0.6mg，持续一周;然后增加至每日减速1.2mg 最大剂量：每天1.8mg
二氢吡啶钙通道阻滞剂（例如氨氯地平）
利尿剂
在针对原发性高血压患者开展的随机对照试验中，研究人员考察了降压药物对心血管结局的影响，其中纳入了慢性肾脏病（CKD）患者。结果显示，噻嗪类利尿剂（例如氢氯噻嗪、氯噻酮等）的心血管获益最为显著。目前尚无关于袢利尿剂（如呋塞米）在治疗高血压中（无论是否伴慢性肾病）的临床结局数据。		• 对于肾小球滤过率 (GFR) < 30 ml/min/1.73m² 的患者，氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗似乎仍能有效降低血压和/或利尿。 • 袢利尿剂在肾小球滤过率较低（即<30 ml/min/1.73 m²）时有效。 • 长期禁食、重病、急性不良反应处理期间或手术前 48-72 小时内禁用；必须有重启计划。

非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）
非奈利酮片剂：10,20mg	如果eGFR为25 – 59 ml/min/1.73m²，10mg 口服每天一次如果eGFR为60毫升/分钟/1.73 m²，20mg口服每天一次	常见：高钾血症（严重高钾血症住院罕见）较少见的情况：低血压低钠血症贫血	禁忌症：同时使用强效CYP3A1抑制剂（如伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、开霉素等）、艾迪生病。不建议在eGFR<25毫升的患者开始用药。临床经验有限。在开始后定期监测血清钾，以降低高钾血症风险。开始后一个月监测钾，然后每四个月监测一次。持续钾含量>5.5 mmol/l时，考虑饮食调整或用药缓解高钾血症。当钾含量为5.0 mmol/l时考虑重新开始治疗。
类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
螺内酯片剂：20mg	初始剂量：12.5mg口服每天一次目标剂量：每天25至50mg	高钾血症脱水恶心男性乳腺发育症（通常停药后可逆转）	避免在高血钾风险人群中使用。与ACE-I或ARB联合使用会增加高钾血症和肾功能下降的风险，尤其是 eGFR<45ml/min/1.73m²的患者。

代谢性酸中毒
碳酸氢钠片剂：500mg（5.8 MMOL碳酸氢盐）注射型：5%	初始剂量：每日服用500mg。使碳酸氢盐浓度>18 mmol/l。		腹胀、放屁、钠吸收增加需要酸性胃pH值的药物吸收减少，例如阿塔赞那韦、碳酸钙、铁片、伊曲康唑、酮康唑		考虑配合饮食干预，使用药物治疗以防止潜在的酸中毒发展（例如，血清碳酸氢钠<18 mmol/l）。监测体液潴留和心力衰竭。监测代谢性酸中毒，确保不会导致血清碳酸氢盐浓度超过正常上限，且不会影响血压控制、血清钾或体液状态。避免血清碳酸氢盐>32 mmol/L，该浓度与慢性肾病患者死亡率增加有关。
缺铁性贫血
硫酸亚铁片剂：0.3g 葡萄糖酸铁富马酸亚铁多糖铁血红素铁多肽	建议从300mg硫酸亚铁（60mg元素铁）开始，以达到以下任一剂量方案和目标。每日剂量目标：一次一片，一日三次隔日剂量目标：单次剂量约每日一片。		尽管硫酸亚铁常见且价格低廉，但也可能使用其他口服铁制剂; 目前没有显著证据表明其他口服铁制剂比硫酸亚铁更有效或副作用更少。隔日给药尚未在慢性肾病患者中进行过测试。尽管缺乏数据，但由于其在铁吸收和副作用方面的潜在益处，选择该方案是合理的。
钾异常
正规胰岛素注射液 10ml:400U		5～10U与50%葡萄糖50mL一起注射。随后10%葡萄糖溶液以50毫升/小时的速度输注，以防止低血糖。		血钾<6mmol/L且无心电图异常，减少钾摄入或停用升高钾的药物可能有效,或加用袢利尿剂可提高肾排钾量。血清K> 6.5 mmol/L，需要更积极治疗。联合使用胰岛素与葡萄糖时，两者比例为1U：3g。 ECG出现p波丢失或QRS波群加宽，则需要静脉用钙、胰岛素和葡萄糖治疗。应用聚苯乙烯磺酸钠可以经胃肠道清除钾，但由于清除钾的速率有些不可预测，因此需要密切监测。有便秘者混合甘露醇或山梨醇。
葡萄糖酸钙注射液：1g:10ml		10～20 mL，缓慢静脉注射5～10min。
聚苯乙烯磺酸钠 15g/包		口服：15~30g,100ml水调匀，一日1-2次。直肠给药：30g,用水或20%甘露醇100-200ml混匀高位保留灌肠。
血液透析		当药物救治无效时，肾功能衰竭或急性肾损伤，特别是终末期肾脏疾病和高钾血症患者应及早开始血液透析，避免进展到更严重的高血钾及严重心律失常。腹膜透析的排钾效果相对较差。

药物名称	规格与配制方法	推荐剂量	10 kg 儿童	20 kg 儿童	30 kg 儿童	临床注意事项
注射用丹曲林钠 (Dantrolene)	20 mg/瓶。必须用 60 mL 灭菌注射用水 (SWFI) 充分振摇溶解。	首剂 2.5 mg/kg 快速静推。按需每 5-10 min 追加 1~2.5 mg/kg，（最大 10 mg/kg），每6小时静脉注射丹曲林1mg/kg，持续用药72h	25 mg (75 mL / 1.25 瓶)	50 mg (150 mL / 2.5 瓶)	75 mg (225 mL / 3.75 瓶)	🚨 严禁用 5%GS 或 NS 溶解！配制需多热协助，溶液呈弱碱性，避免外渗。
5% 碳酸氢钠 (NaHCO₃)	5% 碳酸氢钠注射液 (0.6 mmol/mL)	1 ~ 2 mL/kg 缓慢静滴/静推	10 ~ 20 mL	20 ~ 40 mL	30 ~ 60 mL	根据动脉血气分析（ABG）BE 及 pH 值动态调整。
10% 葡萄糖酸钙	10% 注射液 (10 mL: 1 g)	10 mg/kg (单次最大 1g) 缓慢静推	1mL	2mL	3mL	用于纠正高钾血症保护心肌。严禁与 NaHCO₃ 在同一管道混合。
普通胰岛素 + 50% 葡萄糖	胰岛素 100 U/mL； 50% GS 20 mL/支	胰岛素 0.1 U/kg + 50% GS 0.5g/kg 静滴 (胰岛素：糖=1:5)	胰岛素 1 U + 50%GS 10 mL	胰岛素 2 U + 50%GS 20 mL	胰岛素 3 U + 50%GS 30 mL	促进钾离子转移至细胞内；密切监测血糖与血钾水平。
呋塞米 (速尿)	20 mg / 2 mL 支	0.5 ~ 1.0 mg/kg 静脉推注	5 ~ 10 mg	10 ~ 20 mg	15 ~ 30 mg	保证尿量 > 2 mL/kg/h，促进肌红蛋白排泄。
20% 甘露醇	20% 注射液 (250 mL: 50 g)	0.5 g/kg (2.5 mL/kg) 快速静滴	25 mL	50 mL	75 mL	保护肾小管；注意丹曲林瓶内已含甘露醇（3 g/瓶）。
盐酸利多卡因	2% 注射液 (5 mL: 100 mg)	1.0 mg/kg 缓慢静脉推注	10 mg (0.5 mL)	20 mg (1.0 mL)	30 mg (1.5 mL)	控制室性心律失常。🚨 严禁使用维拉帕米等 CCB 类！

药物	重要的不良反应*	特殊指征
氯维地平	心房颤动，发热，失眠，恶心，头痛	大多数高血压急症急性心衰病人应慎用
伊那普利拉	在高肾素状态下血压急速下降，血压变化大	急性左心室衰竭急性心肌梗死时应避免使用
艾司洛尔	低血压、恶心	主动脉夹层围术期
非诺多泮	心动过速、头痛、恶心、潮红、低钾血症、青光眼病人眼内压增高	大多数高血压急症心肌缺血的病人应慎用
肼屈嗪	心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛恶化	子痫
拉贝洛尔	呕吐、头皮麻刺感、喉部烧灼感、头晕、恶心、心脏传导阻滞、体位性低血压	大多数高血压急症，不包括急性左心室衰竭哮喘病人应避免使用
尼卡地平	心动过速、头痛、潮红、局部静脉炎	大多数高血压急症，不包括急性心力衰竭心肌缺血的病人应慎用
硝酸甘油	头痛、心动过速、恶心、呕吐、忧虑、焦躁不安、肌肉颤搐、心悸、高铁血红蛋白血症、长时间应用发生耐受性	心肌缺血、心力衰竭
硝普钠	恶心、呕吐、躁动、肌肉颤搐、出汗、鹅皮（如果血压下降太快）、硫氰酸盐和氰化物中毒	大多数高血压急症颅内压增高或氮质血症病人应慎用
酚妥拉明	心动过速、潮红、头痛	除非患者确诊患有嗜铬细胞瘤，否则很少使用