缺血性卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）诊断与急性管理（2026）

背景

过去十年中，急性卒中和TIA管理的方法发生了显著变化。TIA和小卒中现在被视为一个临床连续体，因为进展和/或复发的风险相同。即使是一过性事件，也可能在脑MRI上显示损伤证据，并且尽管神经影像学正常，细微症状（包括认知主诉）也可能持续存在。 TIA/小卒中是潜在致残性缺血事件的关键警告信号，尤其是在最初48小时内。因此，所有TIA或急性卒中症状都应视为医疗紧急情况。

基于神经影像学的风险分层、抗血栓治疗、符合适应症人群及时再灌注治疗的方案等关键进展，有助于改善预后。

流行病学： 每20人中就有1人会在TIA后90天内发生卒中。 约10%的≥65岁个体经历过卒中事件。 缺血性卒中约占所有病例的85%。

高血压仍然是最重要的可干预危险因素。 心房颤动（AF）使卒中风险增加3–5倍。

高风险人群： 虽然老年人的卒中/TIA通常与血管危险因素（如高血压、糖尿病）的存在相关，但年轻人更可能因其他机制发生缺血性卒中，包括卵圆孔未闭的反常栓塞或颈动脉夹层。 女性比男性更可能经历较差的预后，包括更高的死亡率，并且卒中后恢复独立性的可能性更低。女性和年轻人在出现卒中或TIA时更可能被错误或延迟诊断。

有偏头痛、早发性绝经或妊娠不良结局史（如高血压、小于胎龄儿）的患者卒中风险更高。例如，有先兆偏头痛和有子痫前期史的女性风险加倍。

卒中定义和亚型

急性卒中： 由局灶性脑、视网膜或脊髓缺血或出血引起的症状性神经功能障碍发作，影像学（MR、CT、视网膜显微照片）显示急性梗死或出血证据，无论症状持续时间如何。

缺血性卒中： 由局灶性脑、脊髓或视网膜细胞死亡引起的神经功能障碍发作，归因于缺血（动脉或静脉阻塞），基于病理学、影像学或其他客观（临床）证据显示脑、脊髓或视网膜局灶性缺血损伤，或直至排除其他病因。传统定义认为卒中症状必须持续>24小时，但基于时间的定义现在常基于更先进的神经影像学重新考虑。

短暂性脑缺血发作（TIA，有时称为“小卒中”）： 一种临床诊断，指由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂神经功能障碍发作，有临床症状，但无梗死影像学证据。（TIA和小急性缺血性卒中属于一个连续体。TIA症状在24小时内完全缓解，通常在一小时内。如果任何症状持续超过24小时，则视为卒中，尽管这种连续体不能仅凭症状持续时间区分。TIA可能是未来卒中事件的警告，急性TIA应视为医疗紧急情况。）

非致残性小缺血性卒中（有时称为轻度或非致残性卒中）： 通常较小的脑、脊髓或视网膜梗死，伴有轻度临床缺损或残疾。可能不需要住院。实际而言，如果不变，缺损不会损害患者进行日常生活活动、工作和/或独立行走的能力。

脑静脉血栓形成（CVT）： 脑引流静脉血栓形成，包括硬脑膜静脉窦或皮质或深静脉。CVT可能因静脉充血（有时称为静脉性梗死）或出血而出现神经功能缺损。最轻微的情况下，CVT仅表现为头痛，有时伴有视网膜水肿（视乳头水肿）和相关视觉变化。CVT是一种不常见的脑血管疾病，占所有卒中综合征的<1%。

隐源性卒中： 隐源性卒中定义为尽管进行了广泛检查，仍不能明确归因于明确的心源性栓塞、大动脉粥样硬化、小动脉疾病或其他可识别原因的脑梗死。该组占所有卒中的25–40%。

不明来源的栓塞性卒中（ESUS）： 隐源性卒中的一个亚组，约占缺血性卒中的9–25%，符合以下标准：

• 神经影像学显示急性脑梗死；不是皮质下腔隙<1.5 cm。
• 无近端动脉粥样硬化性狭窄>50%
• 无心房颤动或其他主要风险心源性栓塞来源
• 无其他可能卒中原因（如夹层、动脉炎、癌症）

出血性卒中： 由脑组织、蛛网膜下腔或脑室内血管破裂引起的卒中。

颅内出血包括颅腔内的出血，涵盖脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外出血。

自发性非创伤性脑出血是脑实质内出血，无明显全身性、肿瘤性、创伤性或大血管病因。该卒中亚型约占所有卒中的10–15%，卒中相关死亡比例不成比例地高。这些出血事件通常根据其在脑内的位置分类：脑叶、深部、小脑和脑干。

诊断和治疗

时间就是大脑。早期识别、快速评估、及时转运和紧急影像学/检查对于提高时间关键性治疗的可能性和改善预后都是必要的。

体征和症状

急性卒中/TIA的特征是突然出现与特定血管区域相关的局灶性神经功能缺损。
常见症状包括：

• 运动无力和/或感觉改变，尤其是一侧（例如，面部下垂、手或腿无力、麻木）
• 言语障碍（例如，言语不清、说话或找词困难、无法产生或理解言语或语言）
• 视力丧失（单侧或双侧偏盲）

椎基底动脉卒中表现为症状组合，可能包括：

• 复视
• 构音障碍
• 吞咽困难
• 共济失调
• 视野缺损
• 眼动异常
• 眩晕，通常伴有其他神经功能缺损
• 运动和/或感觉改变

检查

神经影像学

所有疑似卒中/TIA患者均推荐进行非增强脑CT和从主动脉弓到颅顶的非侵入性CTA神经影像学检查。发病<48小时的患者应尽快进行影像学检查，以促进紧急风险分层和治疗，防止早期进展或复发。

对于有持续运动/言语或其他致残性症状的患者，应立即进行神经影像学检查，并将其优先于其他检查（如血液检查和心电图）。

对于CT无急性卒中发现但临床高度怀疑卒中/TIA的患者，在以下情况下考虑安排脑MRI或联系卒中专家：

• 尽管症状持续>24小时，但头部CT正常。如果在7–10天内进行的弥散加权成像MRI为阴性，则通常排除脑缺血。
• 怀疑脑干或小脑缺血但头部CT正常。由于骨质伪影，头部CT对检测后颅窝卒中的敏感性相对较低。
• 临床不典型的局灶性短暂症状。

血液检查

急性表现的初始标准血液检查包括CBC、电解质、肌酐/eGFR和随机血糖。如果患者正在服用抗凝药，则需要INR和aPTT。低血糖可模拟卒中/TIA，高血糖与干预后较差的预后相关。

不推荐进行遗传性或获得性疾病的血栓栓塞检测，因为在急性血栓事件期间结果可能假性异常，且不影响急性治疗决策。

心脏检查

推荐进行12导联心电图以检测AF和/或伴随的心血管事件。安排门诊24小时动态心电图监测，以检查可能诱发神经系统症状的阵发性AF或心律失常。

鉴别诊断

一些可能表现相似的“卒中模拟”情况示例（不分先后）：

• 贝尔麻痹
• 低血糖
• 中毒
• 颅内病变
• 偏头痛
• 多发性硬化
• 周围神经病
• 体位性眩晕
• 躯体化
• 癫痫发作
• 卒中复发（既往卒中症状复发）
• 物质戒断
• 晕厥

治疗

急性缺血性卒中

目标是尽量减少脑损伤，降低残疾和死亡的可能性。急性缺血性卒中治疗涉及两大类治疗：再灌注治疗（溶栓和/或血管内血栓切除术EVT）和抗血栓治疗（抗凝或抗血小板治疗）。

再灌注治疗

再灌注治疗旨在通过溶栓（“溶栓”，使用静脉溶栓药物溶解血栓）和/或EVT（机械移除闭塞性血栓）恢复脑血流。溶栓和EVT可以作为单独治疗或联合进行。治疗选择取决于血栓的位置和大小、症状发作时间以及患者的整体状况。获益可能性高度依赖于症状发作时间和残疾程度。

急性卒中后的抗血栓治疗

抗血栓治疗旨在预防血栓形成，从而降低后续卒中的风险。除AF/扑动或其他心源性栓塞来源（此时推荐OAC）外，所有卒中/TIA患者均推荐APT。根据缺血事件的严重程度和出血风险，使用终身单一APT或短期双联APT（DAPT）后终身单一APT。如果患者已经在服用APT或OAC，或不确定是单一APT还是DAPT以及何时开始，请咨询卒中专家。

对于有急性症状的患者，在未接受溶栓的患者中，应在影像学排除ICH后尽快开始APT；在接受溶栓的患者中，应在24小时复查神经影像学无异常后开始。对于需要抗凝但有大面积梗死有出血转化风险的患者，请与卒中专家讨论最佳OAC开始时间。

抗血栓治疗禁用于有严重活动性出血的患者，以及严重出血风险极高且超过卒中风险降低获益的患者。鉴于卒中复发风险在事件后第一个月最高，且大部分风险集中在最初48小时内，对于高出血风险患者，短期抗血栓策略可能与长期二级预防决策不同。

TIA或小卒中

一旦诊断TIA/小卒中，在排除禁忌症（如颅内出血或其他极高出血风险情况）后，尽快进行风险分层并开始抗血栓治疗。

TIA/小卒中后的抗血栓治疗

对于急性高风险TIA（即短暂运动/言语症状持续>10分钟）或非心源性小缺血性卒中（NIHSS <5）且无高出血风险的患者，推荐短期DAPT。

不符合短期DAPT标准的患者应开始单一APT。如果患者有AF/扑动或其他心源性栓塞来源，应使用OAC代替APT。如果患者在卒中/TIA时已经在服用APT或OAC，或不确定是单一APT还是DAPT，请咨询卒中专家。除非有OAC指征，所有患者在TIA/卒中发作后都需要终身单一APT。

对于症状发生在>2周前且现已缓解的患者，可以在门诊影像学检查前开始单一APT。如果担心ICH高风险，请先咨询卒中专家。

大多数TIA/小卒中患者不需要住院。然而，如果CTA检测到颅外颈动脉狭窄（50–99%狭窄）且症状与该颈动脉区域相关事件一致（即上述体征和症状中描述的单眼视觉或半球症状），请紧急转诊患者至卒中预防门诊和血管外科，考虑进行颈动脉血运重建（动脉内膜切除术和/或支架置入），最好在14天内完成。
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急性卒中后住院注意事项

对于急性卒中后入院的所有患者，需要注意：

• 血液检查（如果尚未进行）：CBC、血糖、电解质、肌酐/eGFR、ALT、HbA1C、血脂谱（空腹可选）。
• 确认诊断时未完成的从主动脉弓到颅顶的CTA在最初24小时内完成。
• 如果有同侧颈动脉狭窄50–99%，咨询血管外科考虑在14天内进行颈动脉内膜切除术。
• 如果CTA不可用，颈动脉超声是合理的替代方案。
• 管理血压以维持脑灌注。目标参数随时间变化。
• 确保发热和高血糖得到适当管理。
• 一旦初始CT确认无颅内出血且无其他禁忌症，立即开始抗血栓治疗（抗血小板和/或抗凝）。
• 如果无法行走或行走受损，开始静脉血栓栓塞（VTE）预防。使用机械方法（如序贯加压装置），直到24小时CT显示溶栓患者无出血，或随访扫描显示无颅内出血证据以排除大梗死患者的出血转化。
• 对于非心源性TIA患者，开具降脂治疗，目标LDL胆固醇低于1.8 mmol/L或ApoB < 0.70 g/L。
• 进行吞咽筛查。
• 协调OT/PT进行功能评估。
• 进行认知评估–使用经验证的工具（如MoCA）。
• 进行抑郁筛查。

接受再灌注治疗的患者需要细致监测，还需要注意以下事项：

• 神经生命体征和NIHSS监测。
• 溶栓后24小时非增强脑CT排除出血。
• 12导联心电图每日×3天监测。
• 管理血压以维持脑灌注。目标参数随时间变化，与未接受溶栓的患者不同。
• 对于接受溶栓的患者，如果24小时CT显示无出血证据，开始抗血栓治疗。
• 对于仅接受EVT的患者，一旦排除禁忌症，尽快开始抗血栓治疗。
• 如果无法行走或行走受损，开始VTE预防。使用机械方法（如序贯加压装置），直到24小时CT显示溶栓患者无出血，或随访扫描显示无颅内出血证据以排除大梗死患者的出血转化。

口舌血管性水肿可发生在高达5%的溶栓药物接受者中。在这些情况下，立即停止溶栓（如果仍在输注）并给予抗组胺药（如苯海拉明）或H2阻滞剂（如法莫替丁）。大多数无需进一步治疗即可缓解。仅对于危及生命的紧急情况可考虑糖皮质激素或肾上腺素，因为血压突然升高继发脑出血风险增加。